糖尿病微循环障碍临床用药合理性评价

2018-05-24田霞魏菊红

实用医学杂志 2018年9期

田霞魏菊红

常熟市第一人民医院，苏州大学附属常熟医院（江苏常熟215500）

糖尿病微循环障碍是指由糖尿病相关因素导致的微循环结构及功能异常，而导致其不能与组织和器官代谢水平相适应，影响组织的物质交换和器官功能状态的微循环障碍［1］。微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生的重要病理生理基础之一，贯穿于糖尿病病程史末。随着我国糖尿病患者人数的不断增加，规范有效的治疗糖尿病微循环障碍势在必行。本研究通过对常熟某二甲医院临床诊断为2型糖尿病并进入临床路径患者，对其改善微循环药物临床应用情况进行回顾性调查，为进一步规范院内糖尿病微循环障碍的临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽取常熟某二甲医院2016年7-12月临床诊断为2型糖尿病并进入临床路径的359例患者作为研究对象，其中使用改善微循环药物的病例339例。诊断标准：中华医学会糖尿病学分会（CDS）修定的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》。筛选标准一：第一诊断符合2型糖尿病诊断标准，疾病编码ICD-10：E11.2-E11.9，如患者有其他疾病，在本次住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施，方可进入路径。筛选标准二：《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（征求意见稿）》建议的改善微循环药物主要包括血管扩张药、影响血液流变学药物、保护血管内皮药物及部分具有活血化瘀功效的中药制剂等，以及药品说明书示用于改善微循环的药品。

1.2 方法调阅359例患者的病案资料，记录调查项目：包括患者姓名（住院号）、性别、年龄、住院时间、是否使用改善微循环药物及其使用情况（药品名称、用法用量、用药时间、联合用药）、住院费用、药品费用、治疗结果、治疗组等相关信息，采用SPSS 16.0统计软件对微循环改善药的使用率、联合用药率、选药合理率、用药频率、药物利用指数和使用强度等数据进行统计、分析，评估其在临床应用的合理性。

1.3 评价标准《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（征求意见稿）》推荐的改善微循环药物、药品说明书。限定日剂量（DDD）按照药品说明书推荐常用剂量；用药频率（DDDs）=总用药量/DDD；药物利用指数（DUI）=DDDs/总用药时间（d）；使用强度=DDDs/总住院时间×100。

2 结果

2.1 患者年龄、性别分布和费用情况 359例中，男185例（51.53%），女174例（48.47%）；年龄19～89岁，平均（58.91±13.21）岁，以中老年为主。平均住院时间（11.27±3.15）d，均为好转出院。均次费用（9 012.30±2 611.71）元，均次药费（4 409.09±1 591.92）元，药占比48.92%。患者年龄分布与住院时间、费用情况见表1；按自然主诊组分为A、B两组，两组患者分布及医疗情况见表2。

表1 不同年龄组患者医疗情况比较Tab.1 Comparison of medical conditions in patients of different age groups ±s

项目住院时间（d）均次费用（元）均次药品费用（元）＜65岁（n=228）10.89±3.17 8 718.09±2 558.90 4 208.11±1 548.79≥ 65岁（n=131）11.94±3.00 9 524.36±2 633.29 4 758.88±1 611.25 P值0.002 0.005 0.002

2.2 患者病理状态和糖尿病并发症情况 359例患者，平均糖尿病史（6.93±6.35）年。既往有高血压或脑梗死159例，高脂血症32例，肝功能不全106例，肾功能不全90例。病程记录患者有糖尿病并发症的141例，发生率39.28%，其中视网膜病变（77例）和周围神经病变（76例）居多。见表3。另有64例患者住院期有尿微量蛋白阳性记录。

表2 两组患者分布及医疗情况比较Tab.2 Comparison of patients′distribution and medical conditions in two group ±s

项目平均年龄（岁）平均住院时间（d）均次费用（元）均次药品费用（元）A组（n=238）58.57±13.77 11.62±3.11 9 189.29±2 536.88 4 497.38±1 553.53 B组（n=121）59.23±12.10 10.59±3.11 8 664.16±2 730.27 4 235.43±1 657.69 P值0.735 0.003 0.079 0.150

表3 138例糖尿病并发症分布情况Tab.3 Distribution of complications in 138 cases of diabetes

2.3 改善微循环药物使用基本情况 359例患者中，使用微循环改善药339例（94.43%），其中明确有糖尿病并发症的138例，无糖尿病并发症但有心脑血管疾病或有尿微量蛋白记录的124例，见表4。改善微循环药主要涉及5大类、12种药品，包括活血化瘀类中药注射剂、血管扩张剂、血管保护剂、抗血小板药以及促纤溶剂。改善微循环药物使用强度177.82 DDD。各类药品使用频次和用药频率（DDDs）见表5；金额排名前五位药品的DDDs、DUI见表6。

2.4 联合用药情况改善微循环药物二联使用发生率最高，181例（53.39%），三联用药57例（16.81%），另有12例（3.54%）四联用药，见表7。采用二联及以上用药方案的患者，平均（59.96±12.68）岁，其中存在肝功能不全者72例、肾功能不全者60例。

表4 微循环改善药的使用人群Tab.4 The population of using microcirculation improved drug 例

表5 改善微循环药物的品种、使用频次和DDDsTab.5 The variety and frequency of use of ameliorating microcirculatory drugs

表6 金额排名前五位药品的DDDs、DUITab.6 DDDs and DUI of the top five drugs

表7 联合用药情况Tab.7 Combined use of drugs

2.5 治疗方案血管扩张剂与活血类中药注射剂联合使用人数最多，170例（50.15%），其次是活血类中药注射剂单一用药83例（24.48%）。治疗方案明细见表8。按药品统计糖尿病微循环障碍治疗方案的合理率，见表9。

2.6 用药疗程 339例使用微循环改善药的患者平均住院时间（11.38±3.12）d，平均使用微循环改善药时间（11.58±3.54）d。

表8 治疗方案统计Tab.8 Treatment plan statistics

表9 糖尿病微循环障碍治疗方案合理率统计（排名前列药品）Tab.9 Reasonable rate of treatment plan for diabetic microculation disorders

3 讨论

3.1 糖尿病及糖尿病微循环障碍治疗现状我国2型糖尿病的流行病学调查显示［2］，20岁以上成年人糖尿病的患病率估计约为9.7%，2008年中国成人糖尿病总数达9 240万，2013年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation）公布的流行病学调查数据显示［3］，我国糖尿病人数已达98.4百万，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病目前无法根治，治疗主要以控制血糖、尽量减少并发症等为目标。而微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生的重要病理生理基础之一，在有效控制血糖的同时，进行改善微循环障碍的治疗，对于预防、延缓、治疗糖尿病的各种慢性并发症具有重要意义。

对于微循环障碍在糖尿病慢性并发症的发生和发展中的作用及机制，认识尚不完全，因此，在当前临床治疗中，糖尿病微循环障碍相关药物的选择和使用存在欠规范性。为此，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会在2016年制定了专家共识，为进一步规范临床用药提供依据。

3.2 本次调查基本情况分析本研究中，359例2型糖尿病患者，以中老年为主。住院时间、均次药费上，老年患者（≥65岁）与中青年患者（＜65岁）相比，差异具有显著性（P＜0.05），年龄与住院时间等存在相关性。老年患者由于身体抵抗力下降及可能存在的其他基础疾病较多等原因，造成恢复缓慢、治疗期长。各主诊组在2型糖尿病微循环障碍的治疗上存在不统一性，需进一步规范。

3.3 改善微循环药的用药指征微循环改善药使用率高（94.43%），其中无指征使用占22.71%。微循环障碍一般贯穿糖尿病病程的始终，是糖尿病慢性并发症（包括视网膜病变、周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病足等）的重要病理生理基础之一。专家共识建议：使用糖尿病微循环改善药建议遵循“早期”的原则［1］，即一旦诊断为糖尿病，要尽早做并发症的筛查，早诊断、早使用改善微循环药。该院在糖尿病并发症的筛查或记录方面存在不完善，造成微循环改善药用药指征不明确，规范糖尿病并发症的筛查并完整记录有待加强。

3.4 改善微循环药遴选合理性分析具有活血化瘀作用的中药注射剂和血管扩张剂使用较多，与专家共识中建议的药品目录有一定相符性。血管扩张剂改善糖尿病微循环障碍疗效确切［4-5］。中药注射剂中银杏达莫注射液和丹参酮ⅡA磺酸钠注射液使用量最高。银杏达莫含银杏总黄酮和双嘧达莫成分，具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，对糖尿病肾病等具有改善作用［6］；丹参酮ⅡA磺酸钠注射液为含有丹参成分的中药制剂，具有抗血小板聚集作用，说明书建议用于冠心病等的辅助治疗，虽有相关其用于治疗糖尿病微循环改善的报导［7］，但考虑超说明书用药可能存在的安全隐患，一般对糖尿病无心脏疾病患者建议慎重选用。专家共识中推荐以含银杏叶、丹参、三七成分的中药口服制剂为首选，而该院在选用此类药物时基本均为静脉给药，不利于输液量的有效控制，存在一定不合理性。

3.5 联合用药分析本次调研中发现，微循环障碍改善药联合用药情况普遍，联合用药指征不明确。专家共识中提出了“合理联合”的用药原则：一般不建议联合用药，如确有联合用药指征，也应遵循机制互补原则，同时要考虑可能产生的药物相互作用，以及患者的年龄、肝肾功能情况等。医院职能部门需加强管理，减少联合用药，降低潜在不良反应发生的可能性，控制药品费用。

3.6 治疗方案分析治疗方案上，以血管扩张剂与活血化瘀类中药注射剂联合治疗为主，胰激肽原酶、前列地尔和含银杏提取物、丹参成分中药注射剂的联合使用，与曾有报导存在一致性［8-11］。但根据最新专家共识提出的临床治疗推荐意见，该院在治疗方案上存在不合理性。同时，有38例患者采用两种血管扩张剂和中药注射剂的三联治疗方案，虽有过报道［12］，但由于作用机制相似，联合用药的必要性有待商榷。

3.7 疗程合理性分析改善微循环障碍的治疗疗程，基本贯穿整个住院期。对确诊的糖尿病微循环障碍患者，足疗程治疗是必须的。当然，仍需综合考虑各方面因素，兼顾药物经济学，让治疗更加规范。

4 总结

本次调研的359例2型糖尿病患者，在改善微循环障碍治疗中存在不规范性，用药指征和联合用药指征控制不严。所选药品基本合理，但未严格按照《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（征求意见稿）》提出的推荐方案进行治疗。医院需进一步加强临床路径和合理用药管理，加强合理用药信息系统的建设，在控制药占比的同时，通过信息手段合理调整用药结构，直接限量的粗放型管理模式会造成治疗的更加不规范性，有待进一步完善。同时，也要更加重视临床药师的培养，让合理用药管理在用药前、中、后全过程中均可得到体现，规范临床治疗，保障用药安全，提高医疗质量。

参考文献

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