超声测量视神经鞘直径评估俯卧位通气时颅内压的变化

胡述立 汤浩 范学朋 柳梅

武汉市第一医院重症医学科（武汉 430022）

大面积脑梗死、脑出血、意识障碍等患者容易出现吸入性肺炎，以此引发的ARDS导致死亡率高达30%［1］，而ARDS的患者常常在机械通气时使用呼气末正压（PEEP）和（或）俯卧位通气来改善患者的氧合指数［2］。但PEEP和俯卧位通气是否导致颅内压（ICP）增高，目前临床上缺少相关研究，给临床工作带来困惑。而最近的一项研究表明［3］，PEEP对严重急性脑损伤的患者的ICP或脑灌注压（CPP）没有显著的临床影响。但俯卧位通气对急性脑损伤患者的ICP的影响，临床上尚无明确定论，直接对此类脑损伤的患者行俯卧位通气，可能增加此类患者的ICP，因此有待进一步研究。目前测量ICP的金标准是脑室测压［4］，但这种侵袭性的方法并发症多，临床上不易获得［5］；而床边超声测量视神经鞘直径（ONSD），可以快速、无创、安全的评估ICP［6］，可以避免脑室测压带来的并发症。本研究通过超声测量机械通气患者行俯卧位通气前后ONSD的变化，观察非急性脑创伤的机械通气的患者俯卧位通气对ICP的变化，为合并ARDS的急性脑损伤患者的行俯卧位通气的可行性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月至2017年5月武汉市第一医院重症医学科机械通气的58例（男30例、女28例）镇痛镇静的患者资料；患者年龄（54±16.4）岁；身高（162.7±12.6）cm，体质量（58.8±16.2）kg；此研究经武汉市第一医院伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书。

1.2 排除标准 腹腔内压（IAP）＞15 mmHg；PEEP＞10 cmH2O；眼部疾病（如：青光眼、白内障、失明等）；急性脑卒中；神经外科手术、骨科手术、胸外科手术；循环衰竭。

1.3 方法

1.3.1 分4个步骤依次测量ONSD T1：患者仰卧位，镇痛镇静状态，控制通气模式，设置PEEP=0 cmH2O，超声测量ONSD（具体方法见1.3.2）；T2：患者俯卧位，PEEP=0 cmH2O，再次超声测量ONSD；T3：患者俯卧位，PEEP=8 cmH2O，30 min后超声测量ONSD；T4：患者仰卧位，PEEP=8 cmH2O，30 min后再次超声测量ONSD。

1.3.2 ONSD测量 测量ONSD的操作者是经过专业的B超技能培训后，并具有一定的B超技能工作经验的医生。患者取平卧位，轻闭双眼，使用高频线性探头：GE Vivid-i（USA），透明膜覆盖在紧闭的眼睑上，涂上充足的硅胶使图像显示清晰，并且可以避免探头对眼球施压，握笔状手持探头，手掌置于颧弓和鼻梁上以稳定探头，探头置于眼睑中部横向扫查［7］，显示视神经长轴，观察到视神经鞘为条状低回声，起自视乳头，向后走行入颅内，测量视乳头后3 mm ONSD，双眼分别测量3次，分别计算左右眼的平均值，精确到0.1 mm，测量过程中切勿粗暴，以免损伤患者的眼球。见图1。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，所有定量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后进行比较，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T1组（仰卧位组）与T2组对比，MAP（P＞0.05）差异无统计学意义，而 HR、Ppeak、Pplat、ONSD（P＜0.05），差异存在统计学意义，说明俯卧位对患者的HR、Ppeak、Pplat、ONSD产生明显影响，可使颅内压增高。见表1。

表1 各组测量数据Tab.1 Group of measurement data ±s

表1 各组测量数据Tab.1 Group of measurement data ±s

注：HR，心律；MAP，平均动脉压；Ppeak，气道峰压；Pplat，平台压；ONSD：视神经鞘直径；*，与T1对比，差异存在统计学意义（P ＜ 0.05）；△，与T2对比，差异存在统计学意义（P ＜0.05）；§，与T3对比，差异存在统计学意义（P ＜0.05）

T1 T2 T3 T4 HR（次/min）MAP（mmHg）Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）ONSD（cm）72.91±2.48 65.12±2.88 22.82±0.40 15.23±0.45 0.40±0.01 66.91±2.67*65.65±1.85 25.23±0.35*17.56±0.42*0.50±0.01*67.48±2.84*67.62±2.32 29.12±0.43*△21.82±0.42*△0.52±0.01*△78.21 ± 3.02△§64.23 ± 2.45*△§23.88 ± 0.43*△§19.54 ± 0.32*△§0.43 ± 0.01*△§

T2组（俯卧位组）与T3组对比，HR、MAP和ONSD差异无统计学意义（P＞0.05），而Ppeak、Pplat，差异存在统计学意义（P＜0.05），说明俯卧位+PEEP对患者的Ppeak、Pplat产生明显影响，可使气道压增高；而再俯卧位时，增加PEEP提示不增加颅内压。见表1。

T3组（俯卧位+PEEP组）与T4组对比，HR、MAP、ONSD、Ppeak、Pplat，差异存在统计学意义（P＜0.05），说明同样PEEP条件下，改变患者的体位后，对患者的HR、MAP、ONSD、Ppeak、Pplat产生明显影响，俯卧位可对患者颅内压增高产生明显影响。见表1。

T4组（仰卧位+PEEP组）与T1组对比，HR、ONSD差异无统计学意义（P＞0.05），而MAP、Ppeak、Pplat（P＜ 0.05），差异存在统计学意义，说明仰卧位时，增加PEEP可对患者的MAP、Ppeak、Pplat产生明显影响，但对颅内压增高无影响。见表1。

3 讨论

大面积脑梗死、脑出血、意识障碍等容易出现吸入性肺炎，以此引发ARDS病死率高达30%［1］。ARDS机械通气中，设置适当的PEEP既应能维持复张肺泡的开放，同时又能防止非依赖区肺泡的过度膨胀［8］。研究表明10 cmH2O水平的PEEP可轻度增加ICP，但此水平下对严重外伤性脑损伤患者是安全的，而更高水平的PEEP的安全性有待进一步研究［9］。而俯卧位通气可能对ARDS患者肺保护策略的实施提供帮助，改善氧合指数，同时减少呼吸机相关肺损伤的发生［10］。但目前俯卧位通气过程中，对ICP的改变的研究较少，本研究希望通过对非脑损伤患者俯卧位通气时ICP的变化观察，为脑损伤合并ARDS的患者行俯卧位通气找到依据。

目前临床上判断ICP增高的手段分为有创和无创的检查方法，有创的操作包括腰椎穿刺、经脑室测ICP、经脑实质测ICP、硬脑膜下压力监测等；无创的监测主要有CT、经颅多普勒、视网膜静脉压、诱发电位（体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位）等。有创操作有出血、感染、脑实质损伤、神经损伤等并发症［11］，并且操作过程繁琐复杂；CT、MRI等无创监测技术价格昂贵、需转运患者、监测时间长、判断主观性强，不能及时地准确诊断出ICP增高。通过无创方式的超声测量ONSD可以避免有创操作带来的并发症［12］，并且通过ONSD判断ICP增高的报道相关性研究研究均表明，通过超声测量测量ONSD诊断ICP增高具有一定的可行性与敏感性［13］，并且ONSD≥4.8 mm才是判断ICP增高的最佳指标［14］，而本研究的所有患者均无有创颅内压监测，因此采取超声测量ONSD的变化来判断不同体位通气时ICP的变化。

最近的一项研究中证实［15］，PEEP应用（0～8 cmH2O）在接受神经外科手术去除肿瘤的儿科患者中，并不增加ICP。因此本研究设置的PEEP为8 cmH2O，通过不同PEEP水平和不同体位下的ONSD的观察，我们发现患者处于相同体位下增加PEEP至为 8 cmH2O，测量 ONSD与 PEEP为 0 cmH2O对比，差异无统计学意义，表明PEEP在0～8 cmH2O改变时，对患者的ICP无显著影响。而在相通的PEEP的条件下，俯卧位通气与仰卧位通气时，ONSD在改变体位前后的超声测量ONSD的差异具有无统计学意义。提示俯卧位通气对可增加患者的ICP。

通过这项研究，笔者的结论是：俯卧位通气可能增加非颅脑损伤患者的ICP，而使用8 cmH2O的PEEP并不增加非颅脑损伤患者的ICP。因此对于颅脑损伤的患者可安全地使用8 cmH2O的PEEP，而采用俯卧位通气改善患者氧合时，需权衡利弊，警惕颅内压的升高导致的不良影响。

本研究存在以下局限性：超声测量ONSD只能定性颅内高压，目前无法定量ICP的具体数值；没有涉及到已存在ICP增高的患者，俯卧位通气能使ICP增高的具体数值；本组患者的颅骨是完整的，但对于脑损伤行神经外科去骨瓣减压术后，使用俯卧位通气或使用更大的PEEP是否增加ICP仍不明确。因此后续研究仍需继续。

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