体外受精D2/D3优质单胚胎移植的临床效果分析

杨名慧，刁 英，葛 斌，董世桃，王文华，杨智敏

(遵义医学院附属医院 生殖中心，贵州 遵义 563099)

辅助生殖技术自上世纪80年代在我国开展以来，已为许多不孕不育夫妇解决了生育问题。临床上为了获得更高的妊娠率，通常会为患者植入两枚甚至三枚胚胎，这就使得多胎妊娠率增加。而多胎妊娠会增加早产、围产儿死亡、脑瘫等风险[1]，为避免多胎妊娠带来的不良结局，部分生殖中心[2-4]已经采用选择性单胚胎移植。早些年，由于胚胎体外培养技术及条件有限，对于胚胎数目少且珍贵的患者，我中心均选择D2移植胚胎。但近年来，随着辅助生殖技术的迅猛发展，胚胎体外培养技术及条件均得到极大提高与改善，特别是对于一些有卵巢过度刺激倾向，又不愿放弃新鲜胚胎移植的患者，单胚胎移植就显得尤为重要。单胚胎移植究竟是移植D2胚胎还是D3胚胎好呢？国内外相关研究并不多见。本研究回顾性分析了本生殖中心2014年1月至2015年12月体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治疗中新鲜优质单胚胎移植周期数据，以期为临床工作提供一定的指导依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年1月至2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET治疗，移植新鲜单个优质胚胎并符合以下纳入标准的周期244个为研究对象。纳入标准：①女方因输卵管因素不孕，无其他引起不孕的原因，如：多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫内膜过薄(<8 mm)、生殖器结核等；②男方精液质量达到IVF标准。根据移植胚胎时间不同分为D2移植组119个周期D3移植组 125个周期。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性促排卵及体外受精 采用本中心常规促排卵方案[5]，当主导卵泡有3个直径≥18 mm时注射艾泽250 mg，注射后36 h阴道B超引导下取卵。卵母细胞体外培养4～6 h后受精，受精3 h后脱除颗粒细胞，评估卵母细胞成熟度及质量。精子采用常规密度梯度离心+上游法处理。

1.2.2 胚胎评级 根据卵裂球大小是否均匀及有无碎片等标准对胚胎进行评级[6]。本中心将两原核(2PN)受精卵，D2≥4细胞，D3≥6细胞，Ⅱ级及以上的胚胎定义为优质胚胎。Ⅰ级胚胎：细胞大小均匀，形态规则，透明带完整，胞质均匀无颗粒，碎片为0%～5%。Ⅱ级胚胎：细胞大小略不均匀，形态略不规则，透明带完整，胞质可有小部分颗粒，碎片为6%～20%。Ⅲ级胚胎：细胞大小不均匀，胞质有颗粒，碎片为21%～50%。Ⅳ级：卵裂球大小严重不均，胞质可有严重颗粒现象，碎片>50%。

1.2.3 胚胎移植及移植后处理 体外受精后第2天或者第3天移植胚胎，移植后常规给予黄体酮支持，4周后B超检查显示有孕囊和胎心确定为临床妊娠。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理，两组间均值比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况比较 D2组、D3组患者的平均年龄、不孕年限、平均BMI及移植日内膜厚度，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1患者一般情况比较

组别例数平均年龄(岁)不孕年限(年)平均BMI移植日内膜厚度(mm)D211932.46±5.115.33±4.4421.99±4.0910.49±2.56D312531.29±4.354.92±3.3821.20±2.5810.76±2.28

2.2 D2组与D3组的妊娠结局比较 D2组共119例，临床妊娠20例，其中流产5例、异位妊娠2例、活产13例；D3组共125例，临床妊娠37例，其中流产6例、异位妊娠1例、活产30例。D3组临床妊娠率高于D2组，D3组流产率、异位妊娠率低于D2组，差异有统计学意义(P<0.05)，D3组活产率高于D2组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组患者的妊娠结局比较

组别例数临床妊娠率(%)流产率(%)异位妊娠率(%)活产率(%)D211916.81(20/119)25.00(5/20)10.00(2/20)65.00(13/20)D312529.60(37/125)*16.22(6/37)*2.70(1/37)*81.08(30/37)

*D3组与D2组相比P<0.05。

3 讨论

辅助生殖技术的开展，使得多胎率显著增高[7]，单胚胎移植已经成为国内外辅助生殖技术的新趋势。文献报道[8-9]，单胚胎移植可以获得较好的单次妊娠率和满意的累积妊娠率，同时减少多胎妊娠率，改善围生期的母婴结局。在单胚胎移植过程中，胚胎的选择及移植时间是关键[10]。

为了降低多胎妊娠带来的一系列危险，许多成熟的生殖中心已开始采用单个卵裂期胚胎或单囊胚移植。虽然单囊胚移植可以获得更高的妊娠率，但并不是所有胚胎都能发育到囊胚阶段。体外培养体系只是体内环境的模拟，却无法达到与体内完全一致的状态，故随着体外培养时间的延长，部分具备发育潜能的胚胎在体外就可能终止了发育，减少了患者的可用胚胎数。当患者可用胚胎数少的情况下进行囊胚培养，可能出现无囊胚形成而无胚胎移植。就这类病人而言卵裂期胚胎移植可能是一种合适的选择。卵裂期胚胎移植可根据患者获卵数目及胚胎发育情况，结合各中心的常规，采用受精后第2天移植或第3天移植。有文献报道[11]

于取卵后第2天选择优质胚胎移植，妊娠率高于取卵后第3天移植，张巍等[12]认为D3移植与D2移植相比，从临床结局来分析并未显示出明显的优势，D3移植胚胎在体外培养的时间比D2移植多出了1 d，反而造成了优质胚胎的损失，使得可利用胚胎数目减少。单个优质胚胎选择D2或D3移植的优劣仍在争论中。

本研究将体外受精后D2/D3优质胚胎进行单胚胎移植，比较二者的临床结局。结果表明： D3移植组较D2移植组临床妊娠率高，差异有统计学意义，同徐维海等[11]的研究结果相一致。Salumels等[2]的研究也发现选择性单胚胎移植D3的妊娠率高于D2。推测可能是相对于第2天移植而言，第3天移植可为胚胎的选择提供更多的胚胎形态学信息，D3移植的胚胎随着培养时间的延长，淘汰了在4细胞期发育阻滞的胚胎，筛选出更具发育潜能的优质胚胎。另外，子宫内膜刚接受促排卵药物刺激，D3子宫内膜较D2子宫内膜更易接受胚胎。且随着辅助生殖技术的快速发展，体外培养技术较前更加成熟，胚胎体外培养3 d已不成问题，故而D3优质单胚胎移植较D2移植有更好的临床结局。今后临床工作中如遇到只移植一个胚胎的情况，可选择D3的胚胎移植。

[参考文献]

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[12]张巍,周纬,周颖,等.不同胚胎移植时间的临床结果分析[C ].第一届中华医学会生殖医学分会、中国动物学会生殖生物学分会联合年会论文汇编，杭州：2007.