重型颅脑外伤去大骨瓣减压后颅骨修补时机的临床研究

续 岭，肖顺武，张学军，代 垠，犹春跃

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

重度颅脑外伤已成为人类致死率最高的损伤原因之一，究其原因为急性脑疝引起颅内压急剧增高，去大骨瓣减压术可快速去除颅内高压，挽救生命。但去大骨瓣减压术后颅骨缺损，引起颅内环境变化，导致脑灌注变化、脑脊液循环变化、脑电生理改变，引起患者神经功能发生一系列变化，影响患者生活质量。本文为遵义医学院附属医院神经外科2013年12月到2016年5月收治的87名重型颅脑外伤去大骨瓣患者实施颅骨数字化修补术，探讨不同手术时机患者术前术后脑血流变化、手术并发症、手术时间、神经功能恢复情况差异，以期获得理想的颅骨修补手术时机。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 87例患者中男49例，女38例；年龄17～66岁，平均年龄(36.7±8．5)岁，纳入标准：所有患者均为重型颅脑外伤去大骨瓣减压术后，术前GCS评分均小于8分，无颅内感染病史、无切口感染史，术前患者减压窗无膨出，切口愈合好，肺部感染控制，无凝血功能障碍，无其他重大疾病；排除标准：年龄小于16岁、全身营养不良、凝血功能障碍、肝肾功能严重异常、高血糖无法控制等，87例患者伴有不同程度神经功能损害包括运动障碍37例、智力减退55例、肢体感觉减退19例、语言障碍16例及癫痫13例。73例患者伴有不同程度的颅骨缺损综合征，表现为：头晕头痛、记忆力下降、自卑、恐惧、注意力涣散、记忆力下降、睡眠障碍、焦虑、烦躁、对噪声不能接受、缺损部位不适等。

1.1.2 神经影像学检查情况 ①颅骨缺损部位与面积：单侧额颞顶部，CT测量颅骨缺损面积均大于7 cm×9 cm；②其他异常：16例合并轻度脑室扩张(无脑积水引流指征)，所有患者均伴有不同程度的脑软化和(或)脑萎缩。

1.1.3 按颅骨缺损修补时间分3组：早期1～3月17例(10男7女，平均年龄38.1±9.7岁)，常规组 3～6个月51例(28男23女，平均年龄35.9±8.2岁)，晚期组大于6个月19例(11男8女，37.4±8.3岁)，3组间性别及年龄无统计学差异。

1.1.4 术前1周于门诊行薄层CT扫描+三维重建，根据CT数据定制数字化钛网，术前3d口服丙戊酸钠预防癫痫，术前2 d入院完善检查检验排除手术禁忌，围手术期准备。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 沿原手术切口切开头皮，若原有切口不规则或原有切口太小无法置入钛网，在保证皮瓣血供前提下设计皮瓣，拆除未吸收缝线，用圆刀分离皮瓣，尽量少用或不用单极电凝，皮瓣尽量较厚，保持硬膜完整，若硬脑膜破损，应立即缝合并取颞肌筋膜修补再用医用生物胶水加固，暴露缺损颅骨骨缘至少0.5～1.5 cm，将数字化塑型钛网置于缺损颅骨之上，周边严密契合骨窗边缘，颞肌位于钛网上方，根据骨窗大小选择使用合适数目的螺钉固定，颞部颅骨较薄，避免颅骨钉穿透颞骨，若减压窗压力稍高，术前脑室扩张但不考虑脑积水外引流者可行腰椎穿刺释放脑脊液，钛网外置入负压引流装置，头皮分层缝合，皮下用可吸收线缝合，适度加压包扎，术后使用抗生素1～2 d，术后4～7 d根据情况拔除负压引流。

1.2.2经颅多普勒检查 分别于术前3 d和颅骨成形后3月进行：静卧半小时，采用德国DWL公司双通道全数字化经颅多普勒分析仪，2 MHz脉冲Doppler探头，测定每例患者患侧、健侧的大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)的平均血流速度值(vm)。

1.2.3神经功能评定 分别在颅骨缺损修补术前3 d及术后3月进行，对3组患者的Karnofsky评分和功能独立性测量(FIM)进行评价。

1.2.4医学伦理与规范 本课题的手术方案及治疗方法经医院伦理委员会批准，术前检查及手术操作同意书均告知患者和(或)代理人签字同意。

2 结果

2.1 脑血流动力学改变 比较3组患者大脑中动脉脑血流速度，显示患者颅骨修补术前患侧平均脑血流速度均低于健侧，两侧平均脑血流速度不对称。颅骨修补后患侧MCA平均脑血流速度明显提高，手术前两侧血流速度不对称情况明显好转。患侧平均脑血流速度较术前明显提高，患侧各组平均脑血流速度分别与同组术前比较差异有显著性意义(P<0.05)。各组术后患者血流速度的改善情况有无差异，通过比较3组之间术后平均脑血流速度两两比较，结果显示：MCA改善情况，早期组大于常规组与晚期组，常规组大于晚期组，P<0.05，差异有统计学意义。3组患者PCA平均血流速度比较，术前术后患侧及健侧平均脑血流速度无明显差异(见表1)。

组别例数 Vm-MCA患侧健侧Vm-PCA患侧健侧早期17术前术后44.93±4.3460.69±4.26○64.69±6.26□65.90±5.00□33.84±3.9235.04±5.3034.61±4.0333.42±3.74常规51术前术后43.70±2.9254.73±3.25○△63.73±3.35□63.99±4.58□33.57±4.0333.51±5.0734.25±3.9634.23±3.23晚期19术前术后45.91±2.0450.37±3.46○△☆64.37±3.46□63.63±4.42□33.69±3.4733.89±3.0833.35±4.3433.38±4.46

□：与同组患侧比较有差异，P<0.05；○：与同组术前比较有差异，P<0.05；△：与早期组比较有差异，P<0.05；☆：与常规组比较有差异，P<0.05。

2.2 手术时间 3组病例的颅骨缺损修补手术时间见表2，经方差分析检验无显著性差异，说明术中颅骨缺损区域暴露难易、皮瓣剥离难度、钛网安置时间、皮肤缝合时间等，并不会因手术时机的早晚而发生变化差异。

表2 3组手术时间的比较(min)

组别例数时间(x±s,min)FP早期17131.65±3.66常规51133.92±3.91晚期19131.79±4.553.180.05

2.3 术后并发症 早期组有1例发生颅内血肿，并发症的发生率为5.9%；常规组发生1例血肿，2例愈合障碍，该组并发症的发生率为5.9%；晚期组发生1例皮下积液，并发症的发生率为5.3%；3组的并发症发生率无统计学差异(P>0.05，见表3～4)。术前术后，患者均遵医嘱服用抗癫痫药物，故术后3个月随访病人均未发生癫痫。通过比较以上几种常见的并发症发生情况，说明手术时机的早晚对并发症的发生率无绝对关系。

表3术后并发症发生情况(次)

组别例数颅内血肿伤口愈合障碍(含有钛网外露)皮下积液无并发症有并发症FP早期17010161常规51120483晚期190011810.0199

2.4 术后神经功能改变 KPS评分：术前3组KPS评分差异不显著，P>0.05，说明3组术前神经功能缺损差别不大；术后3组间KPS评分有差异，P<0.05，差异有统计学意义，说明修补时间越早患者术后神经功能恢复越好(见表4)。功能独立性评定(FIM)：术前3组FIM评分无明显差异，说明术前3组患者术前神经功能缺损差别不大，术后3组FIM评分有差异，提示病情许可下颅骨修补时间越早，患者神经功能恢复越佳(见表4)。

组别例数 KPS评分术前术后FIM评分术前术后早期1757.65±8.3182.94±7.13□75.94±8.44100.12±7.24□常规5158.63±6.9376.67±6.53□○78.98±6.8095.33±6.82□○晚期1956.32±6.8470.00±5.77□○△70.84±5.4689.84±6.40□○△

□：与术前比较有差异，P<0.05；○：与早期组比较有差异，P<0.05；△：与常规组比较有差异，P<0.05。

3 讨论

重型颅脑损伤是致死率最高的急性损伤之一[1]，去大骨瓣减压术的临床应用，有效降低了死亡率[2-3]。但外伤性颅骨缺损引起的后遗症则是重型颅脑损伤术后常见的并发症[4]。近年来随着去大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和临床应用，重型颅脑损伤患者死亡率逐渐降低，但颅骨缺损不仅因为容貌给患者带来较大的精神压力，还因暴露脑组织缺少颅骨保护而极其容易损伤，还引起颅骨缺损区脑组织局部膨出、嵌顿、软化、坏死和囊变并形成脑穿通畸形，皮层还容易发生折叠损伤等。另由于颅骨缺损后颅腔完整性破坏，扰乱了颅腔内的正常生理平衡，加之由于重力及大气压影响，使脑组织移位，形成塌陷，将脑脊液挤出颅腔，致使颅内压逐渐降低，骨窗局部头皮塌陷，站立行走时，颅内压进一步降低，减压区愈加凹陷，而患者平卧位时饱满，体位改变会使骨瓣缺损区的脑血管反复处于扭曲-伸直状态。这些对颅骨缺损区的局部脑血流动力学及脑脊液循环产生不良影响，从而影响局部脑组织供血改变，随着时间的延长势必导致局部脑萎缩、脑积水、脑组织电生理活动异常等继发性脑损伤，而且可致健侧或纵裂顽固性硬脑膜下积液，脑组织在颅腔内活动范围加大，又进一步加重脑损伤，造成新的偏瘫、失语、癫痫，认知功能障碍等[5-7]。

传统观念认为：如无颅内感染及伤口感染病史，排除手术禁忌下颅骨修补一般在开颅去骨瓣减压术后3～6个月进行，其理由为患者硬脑膜已充分严密修复，脑组织创面恢复，脑压稳定，硬脑膜与肌肉皮肤容易剥离。新近观念认为脑挫裂伤后脑水肿一般发生于伤后24h开始，7d达高峰，2～3周左右消退，这为早期颅骨修补提供了理论基础，近期研究发现早期颅骨修补(1～3月)不增加颅内出血、颅内及切口感染、皮下积液等并发症的发生几率，脑实质损害等的发生率也未见增加[8]，手术难度及手术时间也未见加大。

近期有文献报告通过临床大宗病例观察，重型颅脑外伤去大骨瓣减压术后3周左右在减压窗附近脑组织膨出明显减轻，脑组织复位，脑水肿基本消退，在2～3周出现脑积水，1月左右出现脑软化灶[9]，时间久了可再次膨出，局部可以形成脑穿通畸形。故对于颅骨缺损患者应当在术后颅脑情况稳定，完成围手术期准备后早期完成颅骨修补术，以避免较大颅骨缺损造成的颅内环境变化进一步发展阻碍患者的康复。

通过对颅骨缺损进行早期修补手术，有利于增加脑血流量，使得颅内血流动力学改善，提高脑组织的灌注，利于神经功能的恢复，并且不增加早期手术本身所带来的并发症的发生率。伤后l～3月是神经功能恢复的最快时期，早期行颅骨修补术可以防止缺损区脑组织萎缩、脑软化、退行性变，可降低脑穿通畸形形成几率，早期完成颅骨成形术避免神经功能因颅骨缺损所形成的二次损伤[10-13]。

伤后1～3月早期颅骨修补还具有以下优点：①尽早恢复颅腔的原有形态，有利于恢复正常的颅内压[14]；②防止脑组织移位对脑血管的牵拉，引起脑组织出血或缺血；③防止脑组织移位而导致脑脊液循环障碍，诱发缺损对侧或纵裂硬脑膜下积液[15]；④及早还原颅骨完整性，既可缓解或消除因颅骨缺损而引起的头部不适，感知功能障碍，还可减缓病人惊慌等精神症状；⑤对重型颅脑损伤病人有利于改善意识障碍和认知功能恢复[16-17]；⑥尽早修补颅骨缺损，有利于患者自信心的恢复，促进患者更早的回归社会、融入社会。

本研究通过对不同时间段、行单侧去大骨瓣减压所致的外伤后颅骨缺损、伴有或者不伴有脑积水(不需要行脑积水引流或分流)、硬膜下积液(不需要手术干预)患者行数字化钛网颅骨修补，通过对患者颅骨修补前后的脑血流情况、认知功能及神经功能比较、并发症发生率的差异、手术时间的差异等资料进行分析和长期随访观察，认为早期行颅骨缺损不会延长手术时间，术后出血、伤口不愈合、感染等并发症也不会增加；早期颅骨修补患者较常规期及晚期手术者，脑血流量显著增加，患者认知功能明显优于常规组及晚期组，早期进行颅骨缺损修补可以改善患者预后，促进患者康复。

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