慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压患者的临床特征与危险因素分析

2018-05-24沈奕播聂洪玉李琦

中华老年多器官疾病杂志 2018年5期

沈奕播，聂洪玉，李琦

(1自贡市第四人民医院呼吸科，自贡 643000；2陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症科，重庆 400037)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是目前发病率和病死率极高的慢性呼吸系统疾病，而肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是COPD患者并发症之一，它可导致患者住院时间延长以及病死率上升，本研究旨在探讨COPD患者合并PH患者的临床特征及危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月至2016年1月自贡市第四人民医院呼吸科住院COPD患者702例，根据是否并发PH分为PH组279例和无PH组423例，其中PH组男性255例，女性24例，年龄40～88(64.4±23.8)岁；无PH组男性380例，女性43例，年龄41～84(61.5±20.1)岁。纳入标准：符合《中国COPD诊治指南(2013年修订版)》COPD诊断标准[1]。超声心动图显示患者有PH，病程5～30年。排除标准：肺栓塞、间质性肺病、特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH)、左心疾病、活动性肺结核、免疫缺陷性疾病以及先天性心脏病等。世界卫生组织定义PH为收缩期肺动脉压(systolic pulmonary arterial pressure，SPAP)>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，彩色多普勒超声三尖瓣反流速度>3.0 m/s)[2-4]。PH组患者根据SPAP值又分为轻度PH亚组188例(40 mmHg60 mmHg)91例。其中轻度PH亚组男性170例，女性18例，重度PH亚组男性85例，女性6例。

1.2 监测指标

收集患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、B型脑钠肽(type B brain natriuretic peptide，BNP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、红细胞压积(hematocrit，HCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、氧合指数(oxygenation index，OI)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、乳酸(lactic acid，LA)、第1 秒用力呼气末容积(first second forced expiratory volume,FEV1)、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)以及超声心动图检查结果。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 PH组和无PH患者临床特征比较

PH组和无PH组患者BMI、HCT、ALB、CRP、ESR、D-D、FIB和LA差异无统计学意义(P>0.05)。相比无PH组患者，PH组患者FEV1/预计值和OI值下降，BNP、CA125 和SPAP值增高，差异具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 轻度和重度PH组患者临床特征比较

轻度和重度PH组患者BMI、HCT、ALB、CRP和ESR差异无统计学意义(P>0.05)。相比轻度PH组患者，重度PH组患者FEV1/预计值和OI值下降，BNP、D-D、FIB、LA、CA125 和SPAP值增高，差异具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 Pearson相关分析SPAP的影响因素

Pearson相关分析结果表明SPAP与OI(r=-0.459，P=0.021)、FEV1/预计值至呈负相关(r=-0.442，P=0.035)，与BNP(r=0.507，P=0.012)、CA125(r=0.375，P=0.048)和D-D(r=0.401，P=0.030)呈正相关。

2.4 多因素logistic回归分析

以是否存在PH为因变量，以年龄、BNP、ESR、CRP、OI、D-D、FIB、CA125、FEV1/预计值、BMI、HCT、LA为自变量建立logistic回归模型，结果表明BNP、CA125、D-D、FEV1/预计值和OI是PH的危险因素，具体结果见表3。

表1 PH和无PH组患者临床特征比较

PH: pulmonary hypertension; FEV1: first second forced expiratory volume; BMI: body mass index; HCT: hematocrit; ALB: albumin; BNP: type B brain natriuretic peptide; CRP: C-reactive protein; ESR: erythrocyte sedimentation rate; OI: oxygenation index; D-D: D-dimer; FIB: fibrinogen; LA: lactic acid; CA125: carbohydrate antigen 125; SPAP: systolic pulmonary arterial pressure.1 mmHg=0.133 kPa

表2 轻度和重度PH组患者临床特征比较

表3 多因素logistic回归分析PH影响因素

PH: pulmonary hypertension; BNP: type B brain natriuretic peptide; OI: oxygenation index; D-D: D-dimer; CA125: carbohydrate antigen 125; FEV1: first second forced expiratory volume

3 讨论

本研究分析的均是住院患者，不包括非住院患者，且均采用多普勒超声诊断仪计算肺动脉压力，未能行右心导管检查，因此COPD合并PH患者的比例为39.7%(279/702)，高于Cuttica等[5]通过右心导管评估得出的30.4%及Gologanu等[6]通过彩色多普勒超声评估得出的36.7%。

COPD合并PH患者早期无明显临床表现，仅有血流动力学改变，随着疾病进展，患者逐渐出现呼吸困难[7，8]。目前研究表明长期大量吸烟、持续性气道慢性炎症和低氧血症等可造成肺血管损伤、收缩、形成血栓和重塑，从而使肺动脉内膜增厚，平滑肌细胞增生，毛细血管缺失，细胞外基质合成及沉积，最终进展为PH[9]。严重时造成右心室肥厚及扩张，右心负荷增加可使BNP代偿性分泌增加，最终导致慢性肺源性心脏病发生[10]。Chen等[11]发现COPD合并PH患者BNP值显著高于单纯COPD患者，且与PH的严重程度相关，这与我们的研究结果一致。

CA125属于膜结合型黏蛋白，呼吸道杯状上皮细胞和黏膜下黏液腺细胞可分泌。气道炎症可促使杯状上皮细胞增生和黏液腺细胞增生，从而导致CA125合成和分泌增加[12]。研究表明COPD患者血清CA125值高于健康人群[13]。同时研究亦证实，COPD合并PH患者体内炎症因子的水平更高[14]。本研究表明COPD合并PH患者CA125值明显高于无PH患者，且随PH严重程度增加而显著升高，其机制可能与炎症因子过度表达及黏液腺细胞合成与分泌CA125增加有关。

D-D是纤维蛋白降解的最终衍生物之一，是机体呈高凝状态及纤溶系统亢进的标志。研究表明COPD患者血液处于高凝状态，合并PH时则更突出[15]，其机制可能与患者肺血管微小血栓形成有关[16]。亦有研究表明上述机制可能是PH形成和发展的重要因素[17]。本研究亦表明重度PH组比轻度PH组患者D-D值高，这可能预示患者的危险程度。总之，COPD合并PH患者治疗时间长，预后差，动态检测和评估患者的BNP、CA125、D-D、FEV1/预计值和OI对临床诊疗具有一定的指导意义。

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