癌症筛查在中国的开展前景

孔梓　任王裕　马文斌

[摘要] 癌症是中国公民致死率最高的疾病之一，预防、早期诊断和治疗是癌症防控的关键。癌症筛查通过可视化检查、影像学成像或癌症相关生物标志物检测等方式，在尚无癌症症状的人群中检查是否患有癌症，并通过对癌症患者的早期治疗，最终提升癌症患者的生存率。在中国，肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌等癌症有着较高的发病率和死亡率，而有大量证据表明这些癌症的早期筛查和治疗能显著提升患者的预后；乳腺癌、宫颈癌则在女性中有着一定的发病率，并有着成熟的筛查和预防方法。本文根据中国国情，参照国内外现有癌症筛查的证据、各专业协会的癌症筛查指南，建议展开肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、宫颈癌的早期筛查。

[关键词] 癌症；筛查；预防；早期诊断；早期治疗

[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0167-05

[Abstract] Cancer is one of the most lethal diseases in China. Prevention， early detection and early treatment are the keys to cancer control. Cancer screening relies on techniques such as visualization， radiographic imaging， cancer biomarker measuring， directly or indirectly looking for cancer in people who have no symptoms. Screening can reduce cancer morbidity and mortality， since the treatment of cancer at early stage is less aggressive and more effective. Lung cancer， gastric cancer， liver cancer， esophageal cancer and colorectal cancer are cancers with the highest morbidity and mortality in China， while abundant evidence suggests that screening and early treatment of these cancers can significantly improve the prognosis of patients. In addition， breast cancer and cervical cancer also have a relatively high incidence in female， and simultaneously with mature screening and prevention methods. According to Chinese national condition， with reference to the cancer screening evidence together with the cancer screening guidelines existed， it is recommended to start the early screening of lung cancer， breast cancer， gastric cancer， esophageal cancer， liver cancer， colorectal cancer， cervical cancer in China.

[Key words] Cancer； Screening； Prevention； Early detection； Early treatment

癌癥是以细胞异常增殖为特点的一类疾病，具有侵入或扩散到身体其他部位的潜力，临床表现和治疗复杂，预后欠佳[1]。2015年，中国约429万人新患癌症，其五年总体生存率预计为36.9%[2]。随着人民对健康事业的日益重视，随着“全民健康”成为国家优先发展的战略目标，癌症的治疗已经成为亟待解决的医学难题之一，而癌症筛查在其中扮演着至关重要的角色。

1 癌症预防与癌症筛查简介

随着中国经济的发展、社会的进步，尤其是中外医学相互之间的学习、交流和沟通，中国医疗水平得到快速提升。但在癌症治疗方面，尽管有着相似的治疗手段和治疗技术，美国白人在2007～2013年癌症的5年总体生存率达到68%[1]，显著高于中国，其中癌症预防和筛查起着关键的作用。癌症的一级预防通过消除或减少对癌症危险因素的暴露和对其作用的易感性，避免癌症发生[3]；二级预防通过癌症筛查、癌症早期发现项目的展开，在没有癌症症状的人中筛查癌症（或可能成为癌症的病症），以便在早期阶段检测到癌变或癌前病变，并进行更为有效的治疗[3]。事实上，大约1/3～1/2的癌症可以通过一级预防得以避免，其余有很大一部分可通过二级预防获得很好的诊疗效果或通过适当的治疗手段加以控制，使得生存质量得到保障[3]。现今，癌症筛查主要通过对靶器官可视化的检查、放射影像学成像、癌症相关生物标志物检测来进行，在结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、肺癌4个公认的可以有效筛查的癌症中能降低10%～30%的死亡率[3-4]。一个癌症筛查项目应包括易感人群的筛选、筛查检测、临床诊断、治疗四部分[5]。笔者参照Shieh等[5]和美国医师协会的观点[6]，提出了癌症筛查的展开方法，详见图1。

2 现有癌症筛查证据与建议中国开展的癌症筛查项目

2017年，美国癌症协会发表了癌症筛查的指南，提出对平均风险的无症状成年人（average-risk asymptomatic adults）癌症早期筛查的建议（表1），主要包括乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肺癌、前列腺癌[7]。笔者结合中国国情，参照现有癌症筛查的证据、各专业协会的癌症筛查指南，建议在以下癌种中展开癌症筛查。

2.1 肺癌

中国肺癌发病率在过去40年快速升高，现已成为中国发病率、死亡率最高的癌症[2]。2015年，中国预计有73.3万人新诊断为肺癌，61.0万人死于肺癌，分别占2015年中国癌症新诊断人数和死亡人数的17.1%和21.7%[2]。美国癌症协会、美国胸科协会、美国预防服务工作组等均证实了在高危人群（至少30包/年的吸烟史，目前吸烟或在过去15年内戒烟）中进行肺癌筛查的有效性，并建议在55～75/80岁的高危人群中进行年度的低剂量CT筛查[8-10]。美国预防服务工作组还报道了在高危人群中使用低剂量CT进行肺癌筛查，可使肺癌死亡率比使用胸部X线进行筛查的患者低20%[11]。笔者建议在适龄吸烟人群中通过低剂量CT展开肺癌筛查，然而从癌症预防的角度讲，戒烟和良好的生活习惯是他们避免肺癌的首选方法。

2.2 乳腺癌

乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，2015年预计有27.2万人新诊断患有乳腺癌约7.0万人死于乳腺癌[2]。国际癌症研究中心、美国癌症协会、美国预防服务工作组分别于2012、2015、2015、2016年发表声明或指南，认为定期地进行乳腺X线摄影检查可显著减少女性因乳腺癌而导致的死亡，降低乳腺癌的发病率[12-14]（美国癌症协会的筛查指南详见表1）。对于高危患者（指有大于20%概率患乳腺癌的患者，主要由遗传因素或医疗史导致），更早地开始年度的磁共振成像可提升乳腺癌筛查的灵敏度[12-13]。美国预防服务工作组报道，在10年时间内，每1万参与乳腺癌筛查的人中，有45人因乳腺癌筛查而避免死于乳腺癌，足以体现癌症筛查的作用效果[14]。

2.3 胃癌

胃癌是中国第二大癌症，发病率和死亡率均僅次于肺癌。2015年中国预计约有67.9万新诊断的胃癌患者，49.8万人死于胃癌，分别占中国2015年癌症新诊断人数和死亡人数的15.8%和17.7%[2]。同样有着较高胃癌发病率的日本，在2008年发布胃癌筛查指南，推荐在大于40岁的普通人群中使用钡餐筛查癌症[15]，2016年又增加了内镜筛查[16]。韩国主要在40岁以上人群进行2年1次地通过上消化道造影或内镜两种方式进行胃癌筛查，并有证据表明内镜检查的效果更佳[17]。在日本的一系列研究中发现，使用钡餐造影筛查并早期治疗可降低40%～60%的胃癌死亡率，而使用内镜筛查的胃癌/癌前病变检出率是钡餐造影的2.7～4.6倍，提示内镜效果更佳[18]。考虑到胃癌在中国的发病率和死亡率，40岁以上的患有慢性胃部疾病/胃癌史的家族的人群，应进行胃癌筛查。

2.4 食管癌

食管癌在中国也有着较高的发病率和较为特殊的疾病谱。2015年中国预计约有新诊断食管癌47.8万人，37.5万人死于食管癌，分别占2015年癌症新诊断人数和死亡人数的11.1%和13.3%[2]。欧美国家的食管癌以腺癌为主，而中国大多数食管癌是鳞状细胞癌，其发病诱因与饮食习惯、吸烟、饮酒等有关[19]。中国已展开较多食管癌筛查的地区性实验，多在40～69岁人群中使用内镜（有些配合活检）或色素内镜进行筛查，发现了较多处于癌症早期的患者，并认为在高发地区展开食管癌筛查是能达到成本收益的[20-22]。Wei等[23]报道，在高危地区进行食管癌筛查的患者，食管癌发病率和死亡率均显著低于未进行食管癌筛查的患者（发病率：3.35%比5.05%；死亡率：4.17%比5.92%，P < 0.01）。据此，笔者建议在40～69岁的食管癌高危人群/高发地区的人群中，进行食管癌的筛查，并对轻度、中度异型增生的患者进行随访，对重度异型增生、原位癌、癌症的患者进行针对性的治疗。

2.5 肝癌

肝癌也是中国高发的癌症之一，主要由乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精肝硬化、黄曲霉素摄入、烟草等因素诱发[24]。中国2015年预计约有新增肝癌患者46.6万人，42.2万人死于肝癌[2]。韩国使用肝超声检查和甲胎蛋白检测在高危人群中进行肝癌的早期筛查[25]。日本肝癌学组则推荐使用对比增强MRI和超声造影进行肝癌的监测和诊断[26]。上海地区展开的针对35～59岁的HBV患者展开两年一度的的肝癌筛查，使得患者肝癌死亡率降低了37%[27]；台湾地区进展在肝癌高发地区中对45～69岁使用腹部超声检查进行肝癌的早期筛查，使得死亡率下降了31%[28]。考虑到中国有着大量的HBV患者，酒精、过期食物摄入等生活习惯较为普遍，肝癌的预防和早期筛查有着重要的意义。笔者建议使用超声检查、血清标志物（甲胎蛋白）检测，在一定年龄的肝癌高危群体及患有早期病变的人群中展开肝癌筛查，并继续推行现有肝炎计划免疫项目，从危险因素上降低肝癌的发病率。

2.6 结直肠癌

结直肠癌是美国最早展开癌症早期筛查的癌种之一，受益于此，美国结直肠癌的发病率和死亡率逐年下降[1]。在中国，结直肠癌是发病率在癌症患病率中排名第5，发病人数和死亡人数在2015年预计分别为37.6万人和19.1万人[2]。2008年，美国癌症协会、美国放射学会等联合发布了结直肠癌筛查指南，50岁以上的患者可通过年度粪便潜血检测（FOBT）、年度粪便免疫化学检测（FIT）、软式乙状结肠镜检查（FSIG）、双重对比钡灌肠、CT结肠造影、结肠镜检查等多种方式进行腺瘤性息肉和癌症的筛查[29]。欧洲结直肠癌筛查指南认同了FOBT、FIT、FSIG筛查的有效性，但认为没有足够证据支持结肠镜检查的有效性[30]。有证据显示，在欧、美国家进行结直肠癌筛查的人群，比未进行结直肠癌筛查的人群发病率降低23%～80%，死亡率降低27%～67%[31]。

2.7 宫颈癌

宫颈癌是一种以人类乳头瘤病毒（HPV）感染为主要诱因的癌症，多发于未展开系统性筛查的欠发达国家，早期肿瘤的治疗效果较好[32]。美国女性因宫颈癌死亡的人数在20世纪中期时排名所有癌症中第1，而2017年则排名第15，宫颈癌筛查与预防功不可没[1，33]。在中国，宫颈癌是女性第5高发的癌症，2015年预计有9.9万人新诊断患宫颈癌，约3.1万人死于宫颈癌[2]。美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会、美国临床病理学会于2012年联合更新了宫颈癌的筛查指南，建议在21～65岁的女性中使用子宫颈涂片检测和/或HPV DNA检测进行宫颈癌筛查[33]。除了定期宫颈癌筛查，在包括中国在内的多个国家，也已经上市或推行了HPV疫苗注射，作为宫颈癌的一级预防。

3 總结与讨论

癌症筛查能够检测癌前病变、早期癌变和潜在的浸润性癌症，提高癌症患者的治疗效果，最终达到延长癌症患者总生存期的目的。欧美国家和亚洲邻国已探索出了多种癌症成熟的癌症筛查方法，在人群中达到了较高的筛查普及率，使癌症患者的死亡率不断下降。

中国科学工作者也在癌症筛查方面积累了较为丰富的经验，许多先进的技术和方法也在癌症防控中发挥着越来越大的作用。河南省林州市等食管癌高发地区自20世纪60年代开始着手食管癌的防控工作，并于2004年起在中国癌症基金会的支持下展开食管癌早诊早治项目，有效提升了参与食管癌筛查患者的生存率。清华大学罗永章教授团队证明了血浆热休克蛋白90α是一个全新的肿瘤标记物[34]，其在血浆中的浓度变化与多种癌症患者病情相关，并被国家食品药品监督管理局批准用于肝癌的检测。而对于家族性癌症病史的人群（如BRCA1/2突变导致的乳腺癌高危患者、遗传性结肠息肉病患者等），也有着基因检测和遗传咨询，并可进行有针对性的预防和早期干预。

按照祖国医学的观念，名医治未病。为了减少癌症对人类生存的威胁，除了癌症筛查和早期发现早期治疗外，预防更关键。国家层面的以烟草和酒精的管控、肝炎病毒和HPV疫苗注射为代表的一级预防在癌症的控制中也起着至关重要的作用。值得注意的是，中西方人具有不同的生活习惯和生存环境，面对的癌症危险因素亦不同，一些癌症筛查方法需经过“本地化”的过程，才能更加适合中国人民。此外，现有筛查技术很难判断早期肿瘤生长的侵袭性和生长速度，癌症筛查可能导致过度诊断和过度治疗，带来更大的危害和医疗资源的浪费[4]。作为一个中等收入国家，癌症筛查还面临着卫生保健基础设施不够健全、缺乏癌症预防意识、资金不足、人力资源有限等困难。

综上所述，癌症是中国乃至世界人民面临的重要健康问题，其早诊断、早治疗可以为患者带来明显获益。本文建议，在中国人群中，特别是适龄高危人群/高发地区的人群中，展开肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、宫颈癌的筛查与预防。

[参考文献]

[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer statistics，2018 [J]. CA Cancer J Clin，2018，68（1）：7-30.

[2] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[3] Ilbawi AM，Anderson BO. Cancer in global health：how do prevention and early detection strategies relate？ [J]. Sci Transl Med，2015，7（278）：278-278.

[4] Loud JT，Murphy J. Cancer screening and early detection in the 21（st） Century [J]. Semin Oncol Nurs，2017，33（2）：121-128.

[5] Shieh Y，Eklund M，Sawaya GF，et al. Population-based screening for cancer：hope and hype [J]. Nat Rev Clin Oncol，2016，13（9）：550-565.

[6] Harris RP，Wilt TJ，Qaseem A. A value framework for cancer screening：advice for high-value care from the American College of Physicians [J]. Ann Intern Med，2015， 162（10）：712-717.

[7] Smith RA，Andrews KS，Brooks D，et al. Cancer screening in the United States，2017：A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening [J]. CA Cancer J Clin，2017，67（2）：100-121.

[8] Wender R，Fontham ET，Barrera E，et al. American Cancer Society lung cancer screening guidelines [J]. CA Cancer J Clin，2013，63（2）：107-117.

[9] Wiener RS，Gould MK，Arenberg DA，et al. An official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians policy statement：implementation of low-dose computed tomography lung cancer screening programs in clinical practice [J]. Am J Respir Crit Care Med，2015， 192（7）：881-891.

[10] Blackmon SH，Feinglass SR. The United States Preventive Services Task Force recommendations for lung cancer screening [J]. Thorac Surg Clin，2015，25（2）：199-203.

[11] Brawley OW. Lung cancer screening：Summary of the evidence and the 2013 US preventative services task force recommendations [J]. Cancer Forum，2014，38（3）：224-226.

[12] Oeffinger KC，Fontham ET，Etzioni R，et al. Breast Cancer Screening for Women at Average Risk：2015 Guideline Update From the American Cancer Society [J]. Jama，2015，314（15）：1599-1614.

[13] Lauby-Secretan B，Scoccianti C，Loomis D，et al. Breast-cancer screening——viewpoint of the IARC Working Group [J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2353-2358.

[14] Siu AL. Screening for Breast Cancer：U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement [J]. Ann Intern Med，2016，164（4）：279-296.

[15] Hamashima C，Shibuya D，Yamazaki H，et al. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening [J]. Jpn J Clin Oncol，2008，38（4）：259-267.

[16] Hamashima C，Goto R. Potential capacity of endoscopic screening for gastric cancer in Japan [J]. Cancer Sci，2017， 108（1）：101-107.

[17] Choi KS，Jun JK，Suh M，et al. Effect of endoscopy screening on stage at gastric cancer diagnosis：results of the National Cancer Screening Programme in Korea [J]. Br J Cancer，2015，112（3）：608-612.

[18] Leung WK，Wu MS，Kakugawa Y，et al. Screening for gastric cancer in Asia：current evidence and practice [J]. Lancet Oncol，2008，9（3）：279-287.

[19] Sun X，Chen W，Chen Z，et al. Population-based case-control study on risk factors for esophageal cancer in five high-risk areas in China [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2010， 11（6）：1631-1636.

[20] 王國清，魏文强，郝长青，等.食管癌在食管黏膜上最初起源点的高发现场前瞻性研究[J].中华肿瘤杂志，2010， 32（3）：196-198.

[21] Yang J，Wei WQ，Niu J，et al. Cost-benefit analysis of esophageal cancer endoscopic screening in high-risk areas of China [J]. World J Gastroenterol，2012，18（20）：2493-2501.

[22] Chen Q，Yu L，Hao C，et al. Effectiveness evaluation of organized screening for esophageal cancer：a case-control study in Linzhou city，China [J]. Sci Rep，2016，6：35707.

[23] Wei WQ，Chen ZF，He YT，et al. Long-term follow-up of a community assignment，one-time endoscopic screening study of esophageal cancer in China [J]. J Clin Oncol，2015， 33（17）：1951-1957.

[24] Chen JG，Zhang SW. Liver cancer epidemic in China：past，present and future [J]. Semin Cancer Biol，2011，21（1）：59-69.

[25] Lee EH，Han MA，Lee HY，et al. Liver cancer screening in Korea：a report on the 2008 National Cancer Screening Programme [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2010，11（5）：1305-1310.

[26] Yeh YP，Hu TH，Cho PY，et al. Evaluation of abdominal ultrasonography mass screening for hepatocellular carcinoma in Taiwan [J]. Hepatology，2014，59（5）：1840-1849.

[27] Zhang BH，Yang BH，Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma [J]. J Cancer Res Clin Oncol，2004，130（7）：417-422.

[28] Kudo M，Matsui O，Izumi N，et al. Surveillance and diagnostic algorithm for hepatocellular carcinoma proposed by the Liver Cancer Study Group of Japan：2014 update [J]. Oncology，2014，87 Suppl 1：7-21.

[29] Levin B，Lieberman DA，McFarland B，et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008：a joint guideline from the American Cancer Society，the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology [J]. Gastroenterology，2008，134（5）：1570-1595.

[30] von Karsa L，Patnick J，Segnan N，et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis：overview and introduction to the full supplement publication [J]. Endoscopy，2013，45（1）：51-59.

[31] Bretthauer M. Evidence for colorectal cancer screening [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2010，24（4）：417-425.

[32] Waggoner SE. Cervical cancer [J]. Lancet，2003，361（9376）：2217-2225.

[33] Saslow D，Solomon D，Lawson HW，et al. American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer [J]. Am J Clin Pathol，2012，137（4）：516-542.

[34] Wang X，Song X，Zhuo W，et al. The regulatory mechanism of Hsp90alpha secretion and its function in tumor malignancy [J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2009，106（50）：21288-21293.

（收稿日期：2017-10-17 本文編辑：苏 畅）