经皮肾镜取石术与输尿管镜下钬激光碎石在直径≤3cm肾结石治疗中的应用价值对比道功能的影响

古军

[摘要] 目的 探討经皮肾镜取石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗直径≤3 cm肾结石的临床效果。方法 方便选取海南医学院第二附属医院泌尿外科2014年2月—2017年2月收治的90例直径≤3 cm肾结石患者为研究对象，以随机数字表法分为A组45例，B组45例，A组行输尿管镜下钬激光碎石术治疗，B组行经皮肾镜取石术治疗，观察两组手术情况、结石清除与复发情况及并发症发生率。结果 术中出血量测定显示，A组为（25.46±4.82）mL，B组为（49.13±5.75）mL，A组明显较少；手术时间A组为（90.25±6.13）min，B组为（110.37±7.40）min，术后住院时间A组为（4.92±1.04）d，B组为（6.84±1.58）d，A组明显较短，差异有统计学意义（P<0.05）；一期结石清除率A组为95.56%，同B组93.33%对比，差异无统计学意义（P>0.05），复发率A组为2.22%，同B组4.44%对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后并发症发生率A组为4.44%，同B组17.78%比较，明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在直径≤3 cm肾结石治疗中，输尿管镜下钬激光碎石术与经皮肾镜取石术均具有确切疗效，但前者手术创伤小、术后恢复快，且并发症发生率低，更值得推广。

[关键词] 肾结石；输尿管镜下钬激光碎石；经皮肾镜取石

[中图分类号] R629 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（b）-0083-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy under ureteroscope in treatment of renal calculi in less than 3cm in diameter. Methods 90 cases of patients with renal calculi with diameter less than 3 cm and who accepted treatments in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University of Department of Urology from February 2014 to February 2017 were convenient selected as the research object， and were divided into the A group of 45 cases and the B group of 45 cases by random number table method. The group A were underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy， while the group B were underwent percutaneous nephrolithotomy. Then， the operation condition， stone clearance and recurrence and complication rate were observed between two groups. Results The amount of bleeding during operation was（25.46±4.82）mL in group A and （49.13±5.75）mL in group B， but less in group A（90.25 ± 6.13）min in group A and （110.37±7.40）min. The postoperative hospital stay was （4.92±1.04） days in group A and （6.84 ± 1.58） days in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The primary stone clearance rate in the group A was 95.56%， compared with the group B of 93.33%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The recurrence rate in group A was 2.22%， compared with 4.44% in group B， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was 4.44%， which was significantly lower than that in B group （17.78%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy have the exact effect in the treatment of nephrolithiasis ≤3cm in diameter， but the former has the advantages of small operation trauma， rapid postoperative recovery and low complication rate， which is more worthy of promotion.

[Key words] Renal calculi； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy； Percutaneous nephrolithotomy

肾结石是临床常见泌尿系统疾病，可引发腰部疼痛、尿路感染、血尿等，对患者正常工作、生活及健康有较大影响。对于保守治疗无确切效果肾结石患者，应考虑外科手术治疗，目前应用于临床术式较多，术式选择不仅要考虑结石清除效果，还应兼顾安全性[1]。对于直径≤3 cm肾结石，经皮肾镜取石术与输尿管镜下钬激光碎石术是常用术式，该研究通过对2014年2月—2017年2月该院收治的90例肾结石患者进行对比，探讨了两者的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的90例肾结石患者为研究对象，研究经伦理委员会审查并批准，以随机数字表法分组。观察组45例，女性16例，男性29例；年龄18～73岁，平均年龄（43.27±4.50）岁；结石直径0.5～3 cm，平均（1.55±0.30）cm；患侧：双侧7例，左侧18例，右侧20例。对照组45例，女性18例，男性27例；年龄20～71岁，平均年龄（43.34±4.52）岁；结石直径0.7～3 cm，平均（1.58±0.29）cm；患侧：双侧5例，左侧19例，右侧21例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。纳入标准：年龄≥18岁；符合肾结石诊断标准[2]；结石直径≤3 cm；经影像学检查确诊；无手术禁忌证；与该研究配合。排除标准：严重免疫性疾病者；凝血功能障碍者；有输尿管手术史；肝、肾、心等重要脏器功能不全者；妊娠期、哺乳期女性；病历资料不全。

1.2 方法

A组行输尿管镜下钬激光碎石术：选择硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经尿道将8/9.8F输尿管硬镜置入膀胱，于患侧输尿管开口位置，将COOK超滑导丝置入，沿导丝将带扩张器输尿管软镜扩张鞘置入，留置外鞘，输尿管软镜置入后，以最低灌注压力保障视野清楚。钬激光光纤经操作道置入，根据结石大小、部位，将钬激光脉冲频率设置为10～20 Hz，能量0.5～1.5 J，功率40 W，將结石粉碎至2 mm以下，术后常规留置双J管。B组行经皮肾镜取石术：麻醉方式与体位同A组一致，常规消毒铺巾，将6F输尿管导管置入肾集合系统，采用18号肾穿刺针对患侧肾盂肾盏予以穿刺，将斑马导丝置入，并对经皮肾通道予以扩张，质硬结石以气压弹道碎石术击碎，使用取石钳取出，也可采用超声系统将其粉碎。术毕留置双J管，18F肾造瘘管固定。

1.3 观察指标

术中出血量以纱布称重法测定，记录手术、术后住院时间；记录一期结石清除率，术后进行3～6个月随访，观察结石复发情况；记录患者术后并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行统计学处理，计量资料以t检验，用（x±s）表示，计数资料行χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况对比

术中出血量测定显示，A组明显较少，手术时间、术后住院时间显示，A组明显较B组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 结石清除及复发情况对比

一期结石清除率A组为95.56%，同B组93.33%对比，差异无统计学意义（P>0.05），复发率A组为2.22%，同B组4.44%对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 术后并发症发生率对比

术后并发症发生率A组为4.44%，同B组17.78%比较，明显较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肾结石具有较高发生率，有数据显示[3]，其在所有泌尿系结石中占86%以上，且近年来有上升趋势。手术是肾结石重要治疗手段之一，传统开放术式具有创伤大、肾功能损伤重、术后并发症高等缺陷，随着医疗器械及技术的不断进步，微创手术在肾结石治疗中得到广泛运用。目前临床常用微创术式包括腹腔镜取石、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石及输尿管镜下碎石等，根据患者具体情况，合理选择术式，对保障疗效，减少损害具有重要意义[4]。

对于直径≤3 cm肾结石，以往较多采用经皮肾镜取石术治疗，通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，将内镜置入输尿管上端、肾盂及肾盏，从而完成碎石取石[5]。该术式创伤较小，结石清除彻底，具有确切疗效。但有研究指出[6]，经皮肾镜取石术由于建立经皮肾通道，可能对肾实质以及血管造成损伤，引起出血、动静脉瘘、感染等并发症，不利于患者预后。该研究对A、B组患者分别实施输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗，结果显示A组一期结石清除率为95.56%，复发率为2.22%，B组一期结石清除率为93.33%，复发率为4.44%，两组结石清除率及复发率均差异无统计学意义，但A组患者术中出血量为（25.46±4.82）mL，相较于B组更小，A组手术及术后住院时间分别为（90.25±6.13）min、（4.92±1.04）d，相较于B组更短，且术后并发症发生率A组仅为4.44%，显著较B组低。提示输尿管镜下钬激光碎石术可达到与经皮肾镜取石术相似治疗效果，但前者操作更为简便，安全性更高。

输尿管镜下钬激光碎石通过自然腔道可到达肾盂肾盏，避免了建立经皮肾通道对肾组织造成损伤，同时，由于输尿管软镜具有特殊技术与设计特点，加之光学系统及弯曲装置的不断改进，该术式可对不同角度结石予以处理，保障结石清除彻底性[7]。研究发现[8]，钬激光脉冲时间极短，切割与汽化效果优秀，方向性能良好，可有效将结石粉碎至3 mm以下，同时减少损伤。另一方面，钬激光95%能量可被水递质吸收，对软组织穿透能力低，对周围组织影响较小。因此，输尿管镜下钬激光碎石术不仅可获得满意疗效，且能降低并发症发生风险。

综上所述，经皮肾镜取石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗直径≤3 cm肾结石均具有确切疗效，但输尿管镜下钬激光碎石术手术时间相对较短，术中出血量较少，术后并发症发生风险低，具有更高临床应用价值。

[参考文献]

[1] 吴猛，刘良兵，易东风，等.软性输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石取石术治疗直径≤2 cm肾结石5年回顾性分析[J].临床外科杂志，2017，25（6）：469-471.

[2] 高振利. 泌尿系结石的微创治疗[M]. 北京：人民卫生出版社， 2011：35-36.

[3] 邵永胜，柏松林.输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗直径≤3 cm肾结石的临床效果比较[J].医学临床研究，2016，33（8）：1525-1527.

[4] 徐晓龙，方友强，史向民，等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J].广州医科大学学报，2015，43（6）：52-53.

[5] 肖克兵，刘晓龙，臧亚晨，等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J].江苏医药，2013，39（11）：1336-1337.

[6] 杨嗣星，宋超，刘凌琪，等.输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：666-669.

[7] 朱峰，范毛川，陈帅奇，等.输尿管软镜与微创经皮肾镜碎石术治疗直径≤2 cm肾结石的对比分析[J].新乡医学院学报，2016，33（6）：533-535，540.

[8] 刘勇，王涛，果佳，等.输尿管软镜钬激光碎石术与单通道经皮肾镜取石术联合及单独使用治疗复杂性肾结石的疗效评价及其安全性分析[J].中国医学装备，2016，13（11）：80-84.

（收稿日期：2017-11-17）