PICC置管术后常见并发症的探讨

2018-05-23王建华余蓉黄铮宋佳斌

中外医学研究 2018年9期

王建华　余蓉　黄铮　宋佳斌

【摘要】目的：探讨外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）术后常见并发症的发生原因，提出有效的应对处理措施。方法：回顾性分析173例PICC置管患者临床资料，观察常见并发症原因及相应护理措施。结果：穿刺点出血、静脉炎、导管脱出、导管堵塞、导管断裂是PICC置管术后常见并发症。结论：选择合适的导管、血管及穿刺部位，提高穿刺技术，加强置管前后护理是预防PICC置管常见并发症的有效措施。

【关键词】 PICC；并发症；护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.037 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）09-0075-02

Discussion of Common Complications of PICC/WANG Jianhua，YU Rong，HUANG Zheng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（9）：75-76

【Abstract】 Objective：To discuss the common complications associated with peripherally inserted central catheters（PICC） and put forward effective coping measures.Method：The clinical data of 173 cases of PICC catheterization were retrospective analyzed，and the causes of common complications and corresponding nursing measures were observed.Result：Common complications of PICC encountered were bleeding at insertion point，phlebitis，catheter dislodgement，catheter blockage and damage.Conclusion：It is an effective measure to prevent the common complications of PICC catheterization by selecting the appropriate catheter，blood vessel and puncture site，improve the puncture technique and strengthening the nursing care before and after the catheterization.

【Key words】 PICC； Complications； Nursing

First-authors address：Chengdu No.7 Peoples Hospital，Chengdu 610041，China

經外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）是经肘部浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房[1]。20世纪90年代PICC从美国引入并广泛应用到我国医疗服务中[2]。因其具有保护血管、留置时间长、减轻患者穿刺疼痛等优点，是临床化疗、长期输液患者的首选用药途径，在临床上已广泛使用。但置管后易出现并发症不容忽视，其不但影响治疗效果，还会增加患者的痛苦[3]。本研究分析近年来笔者所在科收治的173例行PICC置管患者的临床资料，探讨常见并发症的发生原因及应对措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院耳鼻咽喉头-颈外科近年来留置PICC导管的173例化疗患者临床资料，其中男142例，女31例；年龄13～73岁，平均（46.33±10.52）岁；平均置管长度（46.63±3.27）cm；穿刺部位选择贵要静脉136例，肘正中静脉21例，头静脉16例；右侧上肢158例，左侧上肢15例；留管天数30～140 d，平均（82.22±16.65）d。

1.2 方法

选用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式4Fr PICC导管，患者取平卧位，上肢外展90°，选择血管，确定穿刺点，分别测量穿刺点到右胸锁关节及向下至第3肋间隙长度、肘窝上10 cm臂围。消毒皮肤，用2%利多卡因0.2 ml局麻皮下组织，用PICC穿刺针以15°～30°穿刺血管，待穿刺针完全进入血管后，退出穿刺针芯，从鞘内送入PICC导管15～25 cm，嘱患者转头，再送管至预测长度，退出插管鞘，回抽见血，撤出导丝，剪去导管多余部分，固定导管，经X线确定导管尖端的位置。

2 结果

173例PICC患者常见并发症的发生情况：21例患者出现穿刺点出血，发生率为12.14%；发生静脉炎患者18例，发生率10.4%；导管脱出5例，发生率2.9%；导管堵塞和导管断裂分别为1例，发生率0.6%。

3 讨论

3.1 穿刺点出血

穿刺点出血是指置管24 h后出现较多出血，多发生在穿刺后1周内。本组病例中有21例患者出现穿刺点出血，分析原因与穿刺点在肘窝、穿刺侧肢体活动过度、穿刺时直接穿刺血管有关，处理措施：出现穿刺点出血患者及时更换透明敷贴，加用藻酸盐敷料吸附穿刺点的血性液体。藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维，由柔软的海藻与酸钙纤维组成，当其与血液和伤口分泌物中的钠盐接触后，通过钙钠离子置换反应，即转化为一种凝胶状物质（湿润凝胶），可加速创面止血，以防感染[4]。经上述处理后患者PICC穿刺点未再出血。1例患者因营养不足穿刺点愈合能力差，给予改善营养治疗后穿刺点未再出血。2例患者置管后在服用阿司匹林，给予暂停用阿司匹林后穿刺点出血停止。

3.2 静脉炎

静脉炎是置管后最常见的并发症之一，文献[5]报道其发生率高达15%～30%。据引起的原因不同分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎。以机械性静脉炎为主，属于急性无菌性炎症，发生率为18.0%～26.7%[6]，临床表现为置管上行血管处皮肤红、疼痛及静脉条索性改变或触及硬结，通常在置管后5 d内发生，大多数在置管后48～72 h发生[7]。机械性静脉炎的发生与导管的型号、血管选择及穿刺部位不适宜，穿刺侧肢体活动过度，反复穿刺和送管，造成对血管内壁的损伤，患者过度紧张有关。化学性静脉炎与消毒液未干、滑石粉刺激有关。细菌性静脉炎多因无菌操作不严所致。本病例中静脉炎的发生率为10.4%，低于上述文献报道的发生率，均为机械性静脉炎，给予的处理方法：伸直、抬高穿刺侧手臂并减少活动；局部用50%硫酸镁湿敷，2～3次/d，20～30 min/次。硫酸镁中的离子化学性质活泼，可降低渗透压，减轻局部组织水肿，扩展毛细血管，减轻肿胀组织对周围组织压迫，改善微循环，纠正组织缺氧、缺血[8]。配合喜疗妥外涂，2次/d，取得较好的疗效，经上述方法处理18例患者静脉炎均治愈。对选择头静脉穿刺、反复穿刺、送管困难等特殊情况下，术后第1天开始预防性用50%硫酸镁湿敷15 min，2次/d，连敷5 d，可有效预防静脉炎的发生。

3.3 导管脱出

导管脱出与导管固定不牢、穿刺侧肢体过度活动、意外牵拉、撕脱透明敷贴方法不当、健康宣教不到位等原因有关。本组病例导管脱出5例，其中4例发生在院外带管期间，最长为25 cm，导管拔出无法使用，主要原因为透明敷贴过小，患者出汗后透明敷贴脱落未及时发现。1例患者发生在住院期间，患者敷贴周围皮肤出现皮疹，未及时发现，化疗第1天夜间意外牵拉拔出导管。

导管脱出的原因多数是护理不当所致，故重在预防：（1）准确测量穿刺点到上腔静脉的体表位置距离，导管外留部分以6～7 cm为宜，妥善固定导管。（2）每次导管维护时检查导管的长度，换药时由下向上揭开敷料，切忌将导管带出体外，且一定要等碘伏干后再贴敷贴。指导患者使用丝袜套保护外装置。（3）加强置管后健康宣教，避免患肢行过度外展活动，穿衣时先穿置管侧、脱衣时后脱置管侧衣服。（4）淋浴前先用薄干毛巾包裹PICC及外装置，再用塑料保鲜膜缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧。若出现透明敷贴松脱，及时更换。（5）住院患者每日晨床旁交班检查PICC固定是否妥当，发现透明敷贴或胶布有松脱者及早更换，出院指导患者学会自行检查。处理方法：一旦发现导管脱出，<5 cm者用透明敷贴妥善固定导管，>5 cm者拍X线片确立导管尖端位置。导管的尖端在上腔静脉或锁骨下静脉内，不影响导管的正常使用[9]。无菌原则下，剪除脱出部分导管，重新连接固定装置，加强导管固定，切忌把脱出部分导管再次送入体内。

3.4 导管堵塞

因导管较细长，且肿瘤患者治疗疗程跨越时间长，治疗药物刺激性强，导管堵塞的发生率较高，达21.3%[10]。导致导管堵塞的原因有很多，例如导管弯折、脱出、移位及药物粘壁堵塞与血栓，同时冲洗液选择不当及冲洗方法有误等均有可能导致导管堵塞[11]。本组发生导管堵塞1例，是因患者出院后出现剧烈咳嗽，未及时行导管维护引起，经溶栓治疗导管仍不通，最后拔出导管，见自导管尖端处10 cm长导管内全部形成血栓。在预防导管堵塞的措施中，掌握有效的冲封管方法是预防导管堵塞的最有效措施，具体方法：用20 ml生理盐水脉冲式冲管，10～100 U/ml肝素液2～3 ml正壓封管。注意药物间的配伍禁忌，输注高浓度药物尤其是脂肪乳、甘露醇药物后，必须立即用20 ml生理盐水脉冲式冲管。有条件者最好使用正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流。治疗间歇期至少每周冲、封管1次。处理：当发现导管点滴不畅时，先检查导管是否打折、体位压迫等。对于血凝块引起的堵塞，可先用10 ml注射器轻轻地回抽，若回抽不成功，可试用1 ml（104 U/ml）尿激酶进行负压溶栓[12]。

3.5 导管断裂

导管断裂可分为体外断裂及体内断裂。多数发生在体外，好发于减压套筒与导管的连接处，与导管固定后有无打折、扭曲有密切关系。本组中有1例患者出现导管体外部分断裂，在导管维护时发现，发生在穿刺点外5 cm，因患者肘关节过度频繁弯曲、导管打折所致，予无菌操作下剪除断裂部分，重新接上连接器，经修复后该导管可继续使用。预防导管断裂的措施中妥善固定导管尤其重要，将思乐扣与穿刺点之间摆放成“L”形或反“L”形，体外导管自然成“C”形放置，可有效避免屈肘时导管打折。当使用导管不通畅时，应查明原因，不可强力冲管，避免发生导管在体内断裂，同时禁止经PICC高压注射。

综上所述，在穿刺前加强对血管及导管的精心选择，首选贵要静脉，穿刺点避开肘窝；穿刺中避免直刺血管，防止暴力送管；穿刺后妥善固定导管，防止导管打折，有发生静脉炎高危患者可预防性使用硫酸镁外敷，加强对PICC的维护，正确有效冲封管，并做好围PICC置管期的健康宣教，PICC的大部分并发症是可以预防的，伴随着PICC技术的不断提高，PICC患者的生活质量也会得到提高。

参考文献

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[3]黄璐.PICC在大面积烧伤患者补液治疗中的临床应用和护理[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（46）：243.

[4]刘春英，陈本会，熊艳艳.藻酸钙敷料在肛瘘术后的应用效果观察[J].护理实践与研究，2012，9（6）：20-21.

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