急性缺血性脑卒中机械取栓治疗发生颅内出血转化概述

王晓敏 刘国荣 潘晓华

[摘要] 急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于供血动脉狭窄或闭塞、脑供血不足导致局限性脑组织缺血坏死出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。是导致人类残疾和死亡的主要病因之一，AIS常发生在动脉粥样硬化基础上，形成血栓后导致局部脑组织发生缺血缺氧性坏死，发病急且重，所以AIS治疗的最主要目的是在神经细胞损伤达到不可逆之前，迅速安全地实现闭塞血管再通，以尽可能的恢复血流挽救缺血半暗带组织。中美两国卒中学会相继发布重磅消息，将机械取栓以最高等级，推荐用于急性缺血性卒中患者的救治。相对于溶栓治疗，由于大大减少了溶栓药物的使用，出血并发症相对较低，但出血转化（HT）仍是机械取栓最常见也是最严重的并发症。因此，机械取栓治疗是否出现颅内出血转化将很大程度影响手术的临床效果。该文对目前国内外关于机械取栓症状性颅内出血转化因素研究现状，进行总结阐述，旨在提高手术安全性，降低取栓治疗颅内出血并发症，为最大程度的防治风险提供帮助。

[关键词] 急性缺血性脑卒中；机械取栓；颅内出血转化

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（b）-0196-03

[Abstract] Acute ischemic stroke （AIS） is a symptom of focal neurological deficit in focal cerebral ischemic necrosis due to stenosis or occlusion of the arterial blood supply， which is the leading cause of human disability and death， AIS often occurs in the basis of atherosclerosis， thrombosis after the formation of ischemic hypoxic necrosis of local brain tissue， the incidence of acute and heavy， so the main purpose of AIS treatment before nerve cell injury reaches irreversible， rapid and safe occlusion of vascular recanalization， in order to restore blood flow as much as possible to save ischemic penumbra tissue. Stroke Society of China and the United States have released heavy news， the mechanical thrombectomy to the highest level， recommended for the treatment of patients with acute ischemic stroke. In contrast to thrombolytic therapy， bleeding complications （HT） remain the most common and serious complications of mechanical thrombectomy， due to the greatly reduced use of thrombolytic drugs and lower bleeding complications. Therefore， the mechanical thrombectomy treatment of intracranial hemorrhage conversion will largely affect the clinical effect of surgery. This paper summarizes the current research on the factors of intracranial hemorrhage of mechanical thrombectomy at home and abroad， and aims to improve the safety of surgery and reduce the complications of intracranial hemorrhage by thrombectomy， which may be helpful for the prevention and treatment to the maximum extent.

[Key words] Acute ischemic stroke； Mechanical thrombectomy； Intracerebral hemorrhage

急性缺血性卒中具有高致病率，高死亡率，高致殘率的特点，尽快实现血管再通，挽救缺血半暗带组织，是挽救患者生命，改善预后的核心。目前，支架取栓做为一种新型的血管内治疗手段，逐渐在急性缺血性脑卒中的治疗中显示出了积极作用。该技术延长了治疗的时间窗，同时提高了血管的开通率，得到极大的应用，前景良好。但手术的并发症逐渐引起人们的注意，一定程度降低了取栓的安全性，主要并发症有术后出血转化、 高灌注综合征、血管再闭塞、远端栓塞、股动脉穿刺等并发症，不同程度上对手术的发展及应用形成一定制约，其中最主要的并发症为颅内出血转化，该研究将就机械取栓治疗发生颅内出血转化相关因素进行总结，旨在帮助术前评估，防治手术风险。

1 颅内出血转化定义

根据欧洲急性卒中协作研究Ⅱ头颅CT显示的任何部位出血。记录HT的部位、程度、发生时间和结果，并依据临床症状分为无症状HT和有症状HT，后者定义为HT与临床症状恶化具有时间相关性，且NIHSS评分增加≥4分。

2 出血并发症相关因素

2.1 取栓装置

自2004—2012年先后有4种取栓装置被批准应用于临床AIS 血管内再通，分别为MER CI 取栓器系统、Penumbra 系统、Solitaire血流恢复装置和TR EVO 取栓器。2004年最早被批准用于临床的MERCI取栓器，是一种螺旋旋转的取栓装置，能够穿越并抓取血栓。Penumbra系统是2008年批准使用的一种血栓抽吸系统，国外Penumbr试验使用前瞻性地评价了来自24个研究中心的病例，使用MERCI试验的数据作为历史对照组，结果表明Penumbra 吸栓系统对比MER CI 取栓器系统治疗减少并发症尤其出血转化并发症方面并未显示出优势[1]。2012年被美国FDA批准用于临床的Solitaire 支架取栓系统，包括FR和AB两种类型。与早期取栓器相比，Solitaire支架具有释放回收简便，血管贴壁性更好，迂曲血管通过性更强，径向支撑力不高等优点，使用Solitaire系统进行机械取栓治疗，临床预后更佳，发生颅内出血转化及死亡率均较前两代取栓装置低[2]，目前在机械取栓治疗中应用越来越广泛。2012年最新一代支架取栓设备TREVO被批准应用于临床。有关文献报道分析TREVO 系统与Solitaire系统取通后预后两者一般无差异。综合而言，新型支架取栓术治疗急性脑动脉闭塞再通率较高，出血转化并发症少，总体获益显著。

2.2 责任血管部位

国内有报道[3]显示，AIS患者中进行机械取栓治疗后，从发生出血转化的患者责任血管来看，颈内动脉病变发生颅内出血转化比例较高（1/6），基底动脉居中（2/11），大脑中动脉取栓未见出血转化。国内李富贵等[4]报道与其一致，均显示：从患者术后并发及预后来看，大脑中动脉闭塞行机械取栓出血转化较低，后循环居中，基底动脉次之，颈内动脉闭塞后取栓治疗出血转化相对较高，临床预后相对较差。考虑颈内动脉闭塞后行机械取栓治疗预后欠佳可能与其闭塞部位有关，导致Willis 环间侧支循环破坏，出现完全性的脑缺血，行血管内治疗，则可能出现颅内再灌注损伤，甚至sICH[5]。但国内李骥等[6]报道显示出血性转化中，以大脑中动脉的发生率最高55.17%（16/29），分析该原因可能是该数据中，大脑中动脉取栓治疗患者基数大（46.96%）MCA 54 例，且大脑中动脉是最常见的栓子阻塞部位，栓子质地较硬，故此数据研究中发生出血转化风险较高。根据血管依从性选择合适的支架，这样在捕获栓子的同时，可以减少对血管内膜以及分支血管的影响。减少颅内HT风险。

2.3 合并心房纤颤

国内张元媛等人[7]研究显示心房颤动是急性缺血性卒中患者机械取栓治疗后出血转化风险的独立预测因素。国内潘晓华等[8]也有报道显示机械取栓治疗心房纤颤（AF）治疗组具有更高的出血风险（AF 组 40.00%，而不伴AF 组 10.53%）。國外研究[9]也显示SICH患者房颤患者发生sICH率高于无房颤患者。心房颤动为AIS患者机械取栓治疗后发生HT的独立危险因素，患者虽能从及时的取栓治疗中获益，但针对此类患者还应谨慎进行筛选。

2.4 NIHSS评分

Kim等[10]研究显示，HT发生率随着基线NIHSS评分的降低而降低；在校正其他混杂因素后，基线NIHSS评分增高是发生HT的独立危险因素，这与国内张元媛[7]等研究一致。NIHSS评分是预后不良危险因素，增加机械取栓治疗后出血转化风险。

2.5 年龄

机械取栓应用于高龄患者治疗上是否同样获益，国内外研究报道不一。国外曾有报道显示，高龄患者（>80 岁）取栓治疗后死亡率增加，为年轻患者2 倍。国外但另一项纳入多中心的研究与上述报道结果不一致，经统计发现高龄患者取栓术临床疗效性与安全性与其他年龄组无明显差异[11]。国内尚有文献显示伴基础疾病较多的高龄患者预后不佳。故考虑高龄可能并非取栓治疗发生HT的独立危险因素，多与老年患者病史长，且伴随基础疾病，且血管侧枝循环差，梗死面积较大有关。故主张单纯大血管闭塞高龄患者可选择血管内治疗[12]。

2.6 再灌注损伤

血流的恢复并不意味着患者神经功能的恢复，可能会发生再灌注损伤出现出血转化。再灌注损伤是指脑动脉闭塞后再通，血流灌注到缺血脑组织中，缺血侧脑组织血流量增加，血管通透性改变、过量自由基攻击重新获得血液的脑组织，导致出现脑水肿甚至颅内出血转化。国内有报道[3]中1例患者取栓术后间断头痛复查颅脑 CT，未见明显出血病变，予以脱水降颅压治疗有效，第11 天颅脑 CT 检查提示颅内 HT，考虑过度灌注损伤。

2.7 发病至血管开通时间较长

国内吕军等[3]研究报道由于给予静脉溶栓药物治疗评估完临床效果后，才进行机械取栓治疗，导致取栓时间窗延误，增加机械取栓治疗血管再通后出现颅内 HT 风险。因为脑组织缺血缺死时间越长，脑组织坏死程度将越严重，出现脑组织水肿，使得受压的周围血管内皮出现损伤、血管壁的通透性增加，再行机械开通则易发生缺血-再灌注损伤，导致颅内出血转化[13]。应严格把握时间窗，简化患者入院程序，开通急性脑卒中救治绿色通道及专业神经科医师，在静脉溶栓的的基础上强调取栓的“桥接治疗”，溶栓治疗同时不应耽误机械取栓治疗时间。在时间窗内尽早开通闭塞血管。

2.8 介入操作及联合治疗相关因素

由于原位动脉硬化，多数需多次取栓或在取栓基础上植入支架，易引起血栓在动脉间摆动与飘移，难免会增加取栓次数，陈旧粥样硬化型血栓质地坚硬较难取出等因素也导致操作难度加大和取栓次数的增加，多数最终还需植入支架，这样术中血管发生损伤甚至血管破裂的风险就明显加大，一定程度上增加了与介入操作相关颅内 HT风险[3]。此外过多静脉溶栓药物应用，也直接增加机械取栓后颅内HT发生率[14]。减少术中及术后易导致出血的药物使用，尽量避免出血事件的发生。

2.9 其他方面

此外术前血压偏高（ 收缩压 > 180 mmHg，舒张压 > 100 mmHg） 、自身凝血功能差头部 CT 已显示低密度的卒中患者等因素都与出血转化密切相关。国外报道不良的侧支循环更常见于SICH患者[9]。

3 展望

机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的有效性和安全性，迎来了新的曙光，但目前仍有很多难题需面对，机械取栓设备并未得到临床上的常规应用，随着高级神经影像学术前评估的逐渐运用，术者操作技能的熟练提高，个体化治疗的评估完善，及取栓装置材料的不断改进，术后并发症的快速识别，机械取栓治疗会更加安全、有效、便捷，提高患者获益。

[参考文献]

[1] Bose A， Henkes H， Alfke K， et al. The Penumbra System： amechanical device for the treatment of acute stroke due tothromboembolism[J].Am J Neuroradiol， 2008， 29（7）： 1409-1413.

[2] Saver JL， Jahan R， Levy EI. Solitaire flow restorationdevice versus the Merci Retriever in patients with acuteischaemic stroke （SWIFT）： a randomised， parallel-group，non-inferiority trial[J].Lancet， 2012， 380（9849）：1241-1249.

[3] 吕军，逯党辉，李晋，等.急性缺血性卒中Solitaire AB支架取栓术后颅内出血并发症分析[J].介入放射学杂志，2017， 26（5）：390-393

[4] 李贵福，马朝晖，罗望池，等.Solitaire AB型支架用于急性脑动脉闭塞取栓术31例[J].介入放射学杂志，2012，21（2）：98-102.

[5] Madaelil TP，Kansagra AP，Cross DT，et al. Mechanicalthro mbectomy in pediatric acute ischemic stroke： clinical outcomesand literature review[J].Interv Neuroradiol，2016， 22：426-431.

[6] 李驥，刘国荣，潘晓华.不同部位脑血管机械取栓治疗并发症差异性的临床研究[J].中国继续医学教育，2017，9（10）：121-123.

[7] 张元媛，周宏智，吕美云，等.急性缺血性卒中机械取栓后出血性转化和临床转归的影响因素[J].国际脑血管杂志，2016，24（10）：882-886.

[8] 潘晓华，刘国荣，刘秀珍，等.伴有心房纤维性颤动的急性缺血性卒中患者机械取栓治疗的疗效观察[J].脑与神经疾病杂志，2017，25（10）：636-641.

[9] Hao Y， Yang D， Wang H， et al. Predictors for Symptomatic Intracranial Hemorrhage After Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke[J]. Stroke， 2017， 48（5）：1203.

[10] Kim JT，Park MS，Chang J，et a1.ProximaI arterial occlusion inacute ischemic stroke with low NIHSS stoles should not beconsidered as mild strokef J 1[J].PLoS One，2013，8（8）：e70996.

[11] Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al. A randomized trialof intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N EnglJ Med，2015，372：11-20.

[12] 《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》发布[J].中国全科医学，2015，18（23）：2840.

[13] Jiang SW，Wang HR，Peng Y，et al.Mechanical thrombec tomy by Solitaire stent for treating acute ischemic stroke： a prospectivecohort study[J].Int J Surg，2016，28：2-7.

[14] 王洪生，刘圣，赵林波，等.Solitaire AB 型支架取栓治疗急性大脑中动脉栓塞疗效分析[J].介入放射学杂志，2015， 24：658-661.

（收稿日期：2017-11-12）