胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术治疗早期肺癌的效果比较

林俊峰

【摘要】 目的：比较早期肺癌患者采用胸腔镜下肺叶切除术与胸腔镜下肺段切除术对其免疫功能及血清学指标的影响。方法：本次研究对象来源于笔者所在医院胸外科2015年2月-2017年2月收治的早期肺癌患者84例，双盲法随机分成两组，其中对照组（n=42）采用胸腔镜肺叶切除术，观察组（n=42）采用胸腔镜肺段切除术，比较两组术前术后血清肿瘤标志物与细胞免疫功能。结果：两组术前各项血清肿瘤标志物指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后观察组CatX、Cyfra21-1及SCC明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术前各项细胞免疫功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后观察组Th1高于对照组，CD4CD25Treg、Th2及Th17明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胸腔镜肺段切除术相较于胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌患者更有利改善患者免疫功能并降低血清标志物含量。

【关键词】 胸腔镜肺叶切除； 胸腔镜下肺段切除； 早期肺癌

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）09-0052-03

肺癌为临床发生率较高的恶性肿瘤之一，据统计在全球恶性肿瘤致死人数中其占比约为1/3[1]。调查表明在男性中支气管肺癌为发生率最高的癌症类型，在新发癌症病例中占比约为17%，且发展中国家女性肺癌致死率水平已经类似于宫颈癌，我国肺癌已经位列恶性肿瘤死亡的首位[2-3]，对人类生命安全及身体健康威胁巨大。医学影像学不断发展明显提升肺癌早期诊断率，外科手术为首选治疗，目的在于改善临床症状，避免肺癌复发或转移，进而延长生存时间。然而肺癌患者多为中老年人，多合并心血管疾病或呼吸道疾病，对完整肺叶切除术耐受性差，因此近年来临床逐渐采用电视辅助胸腔镜手术（VATS），胸外科中肺段/肺叶切除术已成为常规手术，在创伤最小的情况下将病变组织完整切除，将正常肺部组织尽量完整保留，便于增强生存预后，故而死亡率低。现选取患者84例，比较胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜下肺段切除术对患者免疫功能及血清学指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象来源于笔者所在医院心胸外科2015年

2月-2017年2月收治的早期肺癌患者84例，术前诊断为肺部1.5 cm以内磨玻璃结节，且经胸部增强CT、PET-CT等影像学设备初步判断纵隔、肺门淋巴结无肿大，术中冰凍证实为肺原位腺癌或肺微浸润性腺癌，具备VATS手术治疗适应证，签署手术知情同意书。双盲法随机分成两组，其中对照组（n=42）采用术式为胸腔镜下肺叶切除术，观察组（n=42）采用术式为胸腔镜肺段切除术。对照组中男26例，女16例，年龄46～79岁，平均（60.8±7.5）岁；病理类型：28例肺微浸润性腺癌，14例原位癌；其中17例为肺部纯磨玻璃结节，25肺部混合性磨玻璃结节。观察组中男24例，女18例，年龄45～78岁，平均（60.2±7.1）岁；病理类型：25例肺微浸润性腺癌，17例原位癌；其中22例为肺部纯磨玻璃结节，20肺部混合性磨玻璃结节。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组麻醉方式均为全麻双腔管气管插管，体位为健侧卧位，用单肺通气。观察组采用胸腔镜下肺段切除术，作1.0～1.5 cm观察孔于腋中线第7～8肋间，作1.5～2.0 cm辅助操作孔于腋后线第7～8肋间，作2.0～3.5 cm主操作孔于腋前线第4～5肋间。先对病灶所在部位予以探查，将解剖肺段游离，将肺段动静脉及支气管充分暴露，并将支气管及动静脉依次解剖。先夹闭需处理的支气管，鼓肺对相应病变肺段予以确认，病变肺段处于萎缩状态，且周边正常肺组织处于膨胀充气状态便可对肺段切除边界予以明确，用胸腔镜切割缝合器处理切除段。对照组采用胸腔镜下肺叶切除术，先对肺叶所在部位予以探查，将解剖肺叶动静脉及支气管游离解剖后用胸腔镜切割缝合器将病灶所在肺叶切除。两组术中均采样，于相应位置将纵隔胸膜打开以探查，若淋巴结明确则完整切除，若无淋巴结则切除与送检部分脂肪组织。两组均需行系统性淋巴结清扫，将病灶清除且淋巴结清除后用生理盐水对胸腔予以冲洗，将引流管放于观察孔中，将胸腔闭合，缝合切口。术后常规开展抗感染治疗。

1.3 评价指标

（1）血清学指标：术前及术后当天采集两组患者5 ml外周血，行离心处理后取血清，用酶联免疫吸附法对肿瘤标志物含量予以检测，主要包括组织蛋白酶X（CatX）、肿瘤相关抗原细胞角蛋白19片段抗原21-1（Cyfra21-1）及鳞状细胞癌相关抗原（SCC）。（2）细胞免疫功能：采集5 ml外周血后用肝素抗凝，将淋巴细胞分离液加入，分离后获得PBMCs，先将FITC标记CD4抗体孵育出来，经PBS洗涤后将破膜剂加入，同时加入PE标记的IL-10、CD25、IFN-γ及IL-17抗体，于室温下孵育0.5 h，再对CD4+T细胞中Treg细胞占比、Th1、Th2及Th17予以检测，采用流式细胞仪。

1.4 统计学处理

采用软件SPSS 20.0统计处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清肿瘤标志物

两组术前各项血清肿瘤标志物指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后观察组CatX、Cyfra21-1及SCC明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 细胞免疫功能

两组术前各项细胞免疫功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后观察组Th1高于对照组，CD4CD25Treg、Th2及Th17明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

近年来随着全球空气污染的逐渐加剧与致癌行为的逐渐盛行，特别是发展中国家烟草暴露，再加之人口老龄化趋势不断加剧，导致肺癌患病人数也逐年增长，而在肺癌患者中约80%为非小细胞肺癌，好发于中老年人。肺癌发生主要基础为肿瘤基因激活、抑制肿瘤基因失活，密切关联于自然环境及遗传因素[4]。手术为主要疗法，传统开胸手术会损伤胸部各位置肌肉，導致肋骨断裂或牵拉，术后易胸痛或肌肉僵直等，进而对心肺功能产生影响。微创外科的逐渐发展使得胸外科也逐渐引入胸腔镜技术，笔者所在医院还使用肺段切除术，有较严格的手术适应证，且对麻醉要求与术者操作要求较高，多在早期肺癌中使用，但临床并未将其作为肺癌常规手术。本研究结果表明，术后观察组CatX、Cyfra21-1及SCC明显低于对照组（P<0.05）。肿瘤标志物主要将恶性肿瘤细胞活力反映出来，术中过度挤压或牵拉肿瘤会导致癌细胞破裂，胞浆中肿瘤标志物进入血液中，当前已经明确的肺癌肿瘤标志物主要包括CatX、Cyfra21-1及SCC。其中Cyfra21-1属于酸性蛋白，广泛存在于正常细胞中，存在形式为寡聚物，位置主要为细胞质中，外周血液循环中极少，上皮细胞恶变时会大量激活蛋白酶并介导Cyfra21-1脱落，进入血液循环与局部气道中。SCC为鳞状细胞癌特异表达的蛋白质，42～48 kD为其相对分子量，正常细胞中有极低含量，鳞状上皮细胞恶变期间系SCC表达量则会大幅度增加。CatX隶属于组织蛋白酶家族，包含迷你环与原区，细胞侵袭、增殖及黏附等过程主要经由氨基酸介导，密切关联于肺癌复发与转移[5-6]。肺段切除术因切除范围较小，肺功能损失较小，可将手术创伤减少，加快术后恢复速度，还可将癌细胞标志物进入血液中的含量减少，进而减少术后肿瘤转移与复发风险，故而术后其肿瘤标志物含量低于对照组。

本研究结果还表明，术后观察组Th1高于对照组，CD4CD25Treg、Th2及Th17明显低于对照组（P<0.05）。肺癌发生发展及术后转移与复发中免疫功能异常始终存在，免疫系统正常可监视与杀灭肿瘤细胞，异常时肿瘤细胞恶性增殖便会出现免疫逃逸现象[7-8]。在对抗细胞发生发展中细胞免疫反应为核心所在，在Treg细胞中CD4CD25Treg最为重要，可对CD8细胞杀伤作用进行抑制，将抑制性细胞因子分泌增加将免疫抑制作用发挥出来。在辅助性T细胞中Th1与Th2最早被发现，前者主要将细胞免疫反应增强，后者主要对其进行抑制。研究称肺癌外周血多存在Th1功能变弱但Th2功能变强，因此癌细胞会免疫逃逸[9]。Th17细胞为新型亚群，不仅可将白细胞介素IL-17分泌出来，还可生成TNF-α、IL-21及IL-22。研究称IL-17可加快形成肿瘤新生血管速度，进而加快肿瘤增殖及远传转移与局部浸润速度[10]。近年来将Th1功能增强，同时对CD4CD25Treg、Th2及Th17功能进行抑制为临床治疗肺癌的新靶点[11-12]。本研究结果表明肺段切除术可保护细胞免疫功能。

综上所述，胸腔镜下肺段切除术相较于胸腔镜下肺叶切除术治疗早期肺癌患者更有利改善患者免疫功能并降低血清标志物含量。

参考文献

[1]罗继文.胸腔镜下肺段切除及肺楔形切除治疗早期肺癌的比较研究[J].海南医学院学报，2015，21（5）：660-663.

[2] Piotr W，Monika P，Joanna P.Serum mass profile signature as a biomarker of early lung cancer[J].Lung Cancer，2016，99：46-52.

[3] Chukwuka E，Olarn R，Farkhad M.Prophylactic cranial irradiation in resected early stage small cell lung cancer[J].International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2017，98（3）：612-614.

[4]王坤.全胸腔镜下肺楔形切除术与肺叶切除术治疗早期肺癌的疗效分析[J].临床外科杂志，2016，24（3）：228-230.

[5]王通，马少华，闫天生，等.胸腔镜治疗≤10 mm非小细胞肺癌的临床研究[J].中国肺癌杂志，2016，19（4）：216-219.

[6]王俊峰，付玉东，阚强波，等.全胸腔镜解剖性肺段切除术30例[J].中国微创外科杂志，2016，16（11）：1013-1015.

[7] Michael T J，Weston S.Selection of Appropriate Surgery for Early Lung Cancer[M].Springer London，2013：109-118.

[8]徐凯，谢宏亚，马海涛，等.单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术47例报告[J].中国微创外科杂志，2015，19（11）：995-997.

[9]毛小亮，童继春，朱征，等.全胸腔镜解剖性肺段切除治疗Ⅰa期非小细胞肺癌（附6例报告）[J].实用临床医药杂志，2015，19（24）：76-77.

[10]乔文亮，周建华，刘法兵，等.3D胸腔镜系统在胸部微创手术中的初步应用[J].中国癌症杂志，2015，24（4）：305-310.

[11]代祖建，叶建刚，陈树兴，等.全胸腔镜下肺段切除32例临床分析[J].湖北民族学院学报（医学版），2014，31（3）：62-63.

[12]王耿杰，马良赟，廖泽飞，等.单孔胸腔镜下肺段切除术治疗外周型早期非小细胞肺癌的临床分析[J].医学理论与实践，2017，30（2）：217-219.

（收稿日期：2017-10-13）