关节镜下交叉韧带重建自体腱加异体腱联合移植与异体腱移植的术后疗效的差别

李平 何祥乐 林久灶

[摘要] 目的 对比分析关节镜下交叉韧带重建采用自体腱联合异体腱移植与异体腱移植术的疗效。 方法 采用随机、双盲、对照试验，方便选取该院2015年6月—2016年12月接诊的67膝前交叉韧带（ACL）损伤患者，入选患者均接受关节镜下交叉韧带重建术治疗，根据移植物的差异性分组，观察组（n=34）采用自体腱联合异体腱移植，对照组（n=33）采用异体腱移植，观察两组患者术后临床治疗效果。结果 与对照组（2.33±1.02）cm比较，观察组髌上1 cm双侧大腿周径差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm评分（83.46±7.77）分、Tegner评分（90.15±6.46）分、IKDC评分（7.15±1.1）分显著高于对照组（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论关节镜下交叉韧带重建采用自体腱联合异体腱移植可取得较单独采用异体腱移植的手术效果更好，前者更利于关节功能的恢复。

[关键词] 关节镜；交叉韧带重建；自体腱；异体腱

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（b）-0051-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical effects of joint transplantation of autogenous tendon and allogeneic tendon and transplantation of allogeneic tendon for arthroscopic reconstruction of cruciate ligament. Methods 67 patients with anterior cruciate ligament injury （ACL） and treated with arthroscopic cruciate ligament reconstruction in this hospital from June 2015 to December 2016 by the randomized， double-blind， controlled trial were grouped according to the difference of grafts. The observation group（n=34） was given the autogenous tendon with allograft of allogeneic tendon， while the control group（n=33） was given the allograft of allogeneic tendon to observe the postoperative effects of two groups. Results Compared with the control group of（2.33±1.02） cm， the difference of bilateral thigh circumference （1.43 ±0.15） cm in the patellar 1cm in the observation group was smaller. And the Lysholm score （83.46±7.77）points， Tegner score （90.15±6.46）points and IKDC score （7.15±1.1）points， which was significantly higher than those in the control group of （71.73±4.34）points， （83.46±5.88）points and （6.49±0.97）points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Joint transplantation of autogenous tendon and allogeneic tendon can achieve better surgical effect and recovery of joint function than the single use of allogeneic tendon in arthroscopic reconstruction of cruciate ligament.

[Key words] Arthroscopy； Cruciate ligament reconstruction； Autogenous tendon； Allogeneic tendon

膝關节前交叉韧带（ACL）损伤是骨科的常见运动损伤，前交叉韧带撕裂后会导致膝关节不稳，治疗不当可能造成严重的膝关节功能障碍。由于膝关节前交叉韧带损伤多因暴力所致，因此患者多合并其他主要结构损伤，若处理不当，会延误治疗[1]。近年来，前交叉韧带的力学功能已经受到临床骨科医生的高度重视，前交叉韧带损伤会导致膝关节丧失其稳定性，无法满足患者日常生活和运动的需求，另外，还可能引起一系列膝关节后遗病变，及时手术，重建前交叉韧带，并恢复其功能是骨科领域的研究重点[2-3]。关节镜下交叉韧带重建术被认为是治疗膝关节前交叉韧带损伤的理想方法，但临床对于选择何种移植物却倍受争议。该研究通过随机、双盲、对照试验探讨该院2015年6月—2016年12月接诊的67膝前交叉韧带（ACL）损伤患者异体腱联合自体腱在关节镜下交叉韧带重建中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接诊的67例ACL患者，入选患者均接受关节镜下交叉韧带重建术治疗，根据移植物的差异性分组。观察组：34例，男性22例，女性12例；年龄21.3～53.5岁，平均（37.4±3.8）岁；受伤原因：车祸致伤23例，运动致伤9例，坠落致伤2例。对照组：33例，男性20例，女性13例；年龄21.1～54岁，平均（37.6±3.7）岁；受伤原因：车祸致伤20例，运动致伤8例，坠落致伤5例。两组临床患者资料相仿（P>0.05），可进行对比研究。且研究经医院伦理会批准后实施，患者和其家属均知晓该次诊治方案，并自愿参与。

1.2 手术方法

观察组：患者取仰卧位，给予腰椎管内麻醉，麻醉满意后，取腱。取帼绳肌，屈曲膝关节至30°，腘窝横行中线内侧1/3处触及筋腱，作2.5 cm小切口，切开筋膜，显露肌腱，挑起肌腱沿肌腱方向分离至鹅足止点，切断半腱肌腱和副肌腱，将半腱从切口取出，随后取出股薄肌，然后取异体胫骨的前肌腱。将异体腱和自体腱修整后，将腱两端缝合后制作成牵引线，将两条肌腱对折成4股，测量直径，并穿吊En-dobutton，在两端骨块出钻孔，置入钢丝。置入关节镜，处理半月板、滑膜以及软骨损伤，清理滑膜和韧带残端组织，显露踝间窝，保留ACL残端。采用胫骨定位器明确胫骨骨道出点位置，使用导针钻入关节内，导针与胫骨平台形成45°夹角，与胫骨矢状面形成20°夹角，导针钻入关节内后，调整到满意位置后，对胫骨骨道进行定位。采用与移植物匹配的空心钻沿导针位置钻取胫骨骨道，置入牵引导针，在导针的牵引下将准备好的异体腱和自体腱联合肌腱一并引入骨道内，并用金属螺钉固定，将固定导针插入骨块和骨道间隙，沿着螺钉方向拧入。术后，冲洗关节强，缝合切口。

对照组：该组患者手术方法与观察组相同，移植物采用异体腱，而不采用自体腱。

1.3 评估标准

Lysholm评分：根据患者治疗后是否存在跛行、肿胀、绞痛、疼痛、关节不稳、上下楼梯困难、需要支撑物上下楼梯等情况进行评分，总分为100分，评分越高，表明患者膝关节功能恢复越好。Tegner运动评分：根据患者是否能进行竞赛运动、娱乐性运动、工作、重体力劳动和轻体力劳动进行评分，总分为10分，评分越高，表明患者膝关节运动功能恢复越好。IKDC评分：根据国际膝关节评分委员会制定的评分标准进行评分，评分项目包括膝关节症状、功能、体育活动3个维度，总分100分，评分越高，说明恢复越好。随访，对患者随访1年，记录患者术后并发症及不良反应。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据处理，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（x±s）表示，行t检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗效果

与对照组（2.33±1.02）cm比较，观察组髌上1 cm双侧大腿周径差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm评分（83.46±7.77）分、Tegner评分（90.15±6.46）分、IKDC评分（7.15±1.1）分显著高于对照组（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 随访结果

对患者随访1年，两组患者膝关节屈伸活动度正常，观察组中，有1例患者出现手术感染性关节炎，2例膝前区疼痛，占比8.82%，对照组中，有2例患者出现手术感染性关节炎，3例膝前区疼痛，占比15.15%，两组并发症比较，差异无统计学意义（χ2=1.899 3，P=0.168 1）。

3 讨论

ACL是临床常见的运动损伤类型，该损伤多因暴力所致，患者多合并其他结构损伤，一旦治疗不当，就可能造成膝关节功能障碍。关节镜下交叉韧带重建术是治疗ACL的理想手术，不仅能够重建韧带，还能恢复其功能，在关节镜的辅助下，会减少对机体的损伤，同时还能是关节内的复位更接近解剖位置，对损伤部位的血供破坏少，因此，术后并发症少，更利于患者术后恢复[4]。

目前，临床用于交叉韧带重建的材料有同种异体肌腱、自体肌腱、人工韧带3种。研究表明，自体肌腱中骨-髌腱-骨科满足ACL重建的强度，加上骨栓和骨道界面愈合良好，自体腱曾被认为是ACL移植物的金标准[5]。但自体腱会造成大腿内侧取腱处疼痛后遗症，导致该移植物在临床上的应用受到一定限制。LARS人工韧带虽然能够避免取腱后的并发症以及异体材料的排斥反应，但其价格昂贵，韧带磨损情况尚不清楚，因此远期疗效还不确定，因此很少在临床推广。

近年来，自体腘绳肌肌腱在临床上的应用越来越成熟，其优点是，自体腘绳肌肌腱能够满足重建交叉韧带的需要，同时，取材容易，切口小，不会损伤伸膝结构，术后患者的膝关节疼痛症状比较轻，有助于术后早期功能锻炼[6]。异体肌腱是ACL的传统移植物，但术后早起可能引起免疫原性、植入后生物力学性能改变、疾病传播等，限制了该移植物在临床的应用[7]。近年来，随着灭菌技术、免疫处理技术、检测技术的不断提高，上述问题已经尽可能的避免。异体腱的来源广，腓骨长肌肌腱、腘绳肌肌腱、根尖、胫骨后肌腱均可取材，且不会给患者造成新的创伤，也不损害原有肌腱功能。自体骨薄肌与半腱肌联合同种异体肌腱抑制，与完全异體肌腱比较，优势是前者可减少异物排斥反应，同时还能增加肌腱的粗度，从而使膝关节维持稳定。另外，联合肌腱抑制，可增加前交叉韧带的粗度，使其更加接近原始前交叉的粗度，术后稳定性更高。该研究结果提示，与对照组（2.3±1.02）cm比较，观察组髌上1 cm双侧大腿周径差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm评分（83.46±7.77）分、Tegner评分（90.15±6.46）分、IKDC评分（7.15±1.1）分显著高于对照组（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分（P<0.05），说明自体腱联合异体腱可相互弥补自身缺点，在关节镜下交叉韧带重建术中可取得理想效果。梁杰等学者[8]将术前髌上10 cm双侧大腿周径差值（2.5±1.2）cm、Lysholm评分（34.4±3.47）分、IKDC评分（44.6±2.7）分、Tegner评分（3.42±0.3）分与术后髌上10 cm双侧大腿周径差值（1.5±0.1）cm、Lysholm评分（93.46±7.36）分、IKDC评分（90.6±5.7）分、Tegner评分（7.7±0.4）分比较，也证实了关节镜下较差韧带重建采用自体腱联合异体腱移植的优势性（P<0.05）。该研究结果与梁杰等[8]研究基本相符。另外，通过随访结果来看，两组患者的并发症比较，并无显著差异，说明联合关节镜下交叉韧带重建采用自体腱和异体腱联合移植的效果理想，安全性高。

综上所述，关节镜下较差韧带重建采用自体腱联合异体腱移植可取得较单独采用异体腱移植的手术效果更好，前者更有推广价值。

[参考文献]

[1] 杨君君，周益昭，黄术，等.关节镜下同种异体肌腱与自体腘绳肌腱在不同性别中重建前交叉韧带的疗效[J].实用医学杂志，2017，33（16）：2702-2706.

[2] 江摩，伍星，郑燕科，等.关节镜下同种异体胫前肌腱与自体胭绳肌腱行单束前交叉韧带重建的疗效对比[J].颈腰痛杂志，2017，38（2）：159-161.

[3] 李卫平，宋斌，杨睿，等.关节镜下膝关节前后交叉韧带重建：自体移植与异体移植的中远期疗效对比[J].中国组织工程研究，2012，16（5）：939-943.

[4] 黄晋，杨松杰，翁科捷，等.自体肌腱与同种异体肌腱在膝关节前交叉韧带重建中的疗效比较[J].中国临床医生杂志， 2016，44（10）：53-56.

[5] 黄晋，翁科捷，张育锋，等.自体肌腱与同种异体肌腱在膝关节前后交叉韧带重建术中的应用效果比较[J].中国基层医药，2016，23（19）：2936-2940.

[6] 余新平，刘康，何智勇，等.关节镜下异体与自体肌腱联合编织重建前交叉韧带[J].实用骨科杂志，2010，16（12）：890-893.

[7] 乔为民，闫涛，邓迎杰，等.关节镜下应用同种异体骨-腱-骨重建前交叉韧带21例疗效观察[J].新疆医科大学学报， 2009，32（7）：938-940.

[8] 梁杰，陈波，尚峥晖.关节镜下异体与自体肌腱联合编织重建前交叉韧带疗效研究[J].中国医药导报，2012，9（32）：56-57.

（收稿日期：2017-11-16）