贵州地区124例BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤患者的临床分析

曹淑云，黄竹筠，肖仕珊，丁 倩，王 清，郭鹏翔，贺 远，曹 隽 ，朱红倩

(贵州省人民医院 血液科，贵州 贵阳 550002)

BCR-ABL阴性经典骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPNs)包括真性红细胞增多症(PV)，原发性血小板增多症(ET)和原发性骨髓纤维化(PMF)。随着JAK2(V617F 和exon12)、MPL(W515L/K)、CALR基因突变相继在MPNs中识别，并纳入主要诊断标准中，称为MPNs的驱动突变。本研究通过分析驱动突变对贵州地区MPNs患者的临床特点影响及血栓栓塞的危险因素，探讨LDH、血清铁蛋白与预后评估相关性，为MPNs患者临床诊治工作提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 病例资料 收集2012年10月至2017年4月就诊于贵州省人民医院的124例贵州地区初诊BCR-ABL阴性MPNs患者的临床资料，男62例，女62例，平均年龄(53.8±18.0)岁。所有患者均检测JAK2(V617F、exon12)、MPL(W515L/K)、CALR基因突变。PV、ET、PMF的诊断均参照2008年世界卫生组织(WHO)诊断标准[1]：其中PV25例，ET84例，PMF15例。PV患者的预后分组采用Tefferi等[2]提出的预后分组积分系统，ET患者采用IWG-MRT建议的IPSET预后分组积分系统[3]。随机抽取60例无严重感染、恶性肿瘤、未输注红细胞的健康体检者，收集其血清铁蛋白资料。

1.2 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行分析，检验水准α=0.05，P≤0.05表示差异存在统计学意义。计量资料均数比较用t检验，计数资料比较使用χ2检验和Fisher确切概率法。多组数据的两两比较，使用Bonferroni校正检验水准。多因素分析Logistic回归分析。

2 结果

2.1 JAK2、CALR、MPL基因突变在MPNs患者中的分布情况 124例MPNs患者中JAK2V617F突变阳性70例(PV 15例，ET 48例，PMF 7例)。CALR突变在ET及PMF中被检出21例(ET 17例，PMF 4例)。ET及PMF中3种基因突变均未检出22例(ET19例，PMF3例)。仅1例PMF患者检出MPL突变。本研究中25例PV患者中未检出JAK2exon12突变，且所有基因突变阳性患者不同时存在两种以上基因突变(如图1)。

PV：JAK2V617F阳性;JAK2V617F阴性。ET:JAK2V617F突变;CALR突变;三阴者。 PMF：JAK2V617F突变；CALR突变；三阴者；MPL突变。图1 基因突变分别在PV、ET、PMF中的分布

2.2 MPNs不同基因突变组临床与实验参数的分析 PV患者中JAK2V617F突变阳性组WBC及PLT计数显著高于突变阴性组，Tefferi’s预后积分系统危险度分层更高(见表1)。

表1 PV患者的临床及实验室检查特征在JAK2V617F突变与否之间的比较

因素JAK2V617F阳性(n=15)JAK2V617F阴性(n=10)P性别比(男/女)10/58/20.659年龄(岁)61.7±14.853.4±17.30.210WBC(×109/L)15.7±7.38.5±5.60.018*Hb(g/L)203.8±21.3204.1±17.20.975HCT(%)62.5±5.86.5±7.40.731PLT(×109/L)460.3±297.7216.1±88.30.018*Tefferi评分系统 低危1(6.6%)6(60%) 中危7(46.7%)3(30%) 高危7(46.7%)1(10%)0.027

*P<0.05，差异存在统计学意义。

ET患者中，与CALR突变组相比较：JAK2V617F突变组WBC、Hb、HCT更高，PLT计数更低。与3种基因突变阴性组相比较：JAK2V617F突变组Hb、HCT更高，血栓栓塞事件发生率更高。与3种基因均阴性组相比较，CALR突变组PLT计数显著增高(见表2)。

表2 ET患者的临床与实验室检查资料在JAK2V617F,MPL,CALR基因突变之间的比较

因素JAK2V617F突变(A组)(n=48)CALR突变(B组)(n=17)三种基因突变均阴性(C组)(n=19)PA组vsB组A组vsC组B组vsC组性别(男/女)25/2310/74/150.6320.0210.020年龄(岁)56.6±18.447.7±17.850.0±22.10.1050.2830.664WBC(×109/L)16.0±11.19.8±3.910.9±4.50.030*0.0810.740Hb(g/L)135.2±30.4116.1±22.6111.5±31.30.042*0.015*0.682HCT(%)44.0±7.636.1±5.035.8±9.40.004*0.002*0.929PLT(×109/L)1031.1±374.4 1626.0±594.4 1118.7±457.4 0.000*0.5480.005*血栓栓塞事件19(39.6%)2(11.8%)2(10.5%)0.0350.016**1.000IPSET评分系统 低危10(20.8%)6(35.3%)6(31.6%) 中危17(35.4%)7(41.2%)9(47.4%) 高危21(43.8%)4(23.5%)4(20.0%)0.2670.2141.000

*P<0.05，差异存在统计学意义；**P<0.0165，差异存在统计学意义。

PMF患者3组间比较，在性别、年龄、血细胞计数、LDH、血栓栓塞事件发生率、预后分组方面差异均无统计学意义。

2.3 MPNs患者血栓栓塞危险因素分析 本研究124例BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤患者，42例发生了血栓栓塞疾病，发生率为33.9%，包括短暂性脑缺血发作3例，脑梗死14例，心肌梗死19例，深静脉血栓6例。

PMF患者仅1例有血栓栓塞事件，未进行单因素分析。PV患者有11例合并血栓栓塞，在性别、年龄、既往有无血栓病史、脾大、血细胞计数、LDH、心血管疾病危险因素、JAK2V617F突变等方面，与非血栓组比较无统计学差异(P>0.05)。ET患者中年龄≥60岁，有心血管危险因素，JAK2V617F突变阳性更易发生血栓栓塞事件(P<0.05)(如表3)；经过Logistic回归多因素分析显示：年龄(≥60岁)是ET患者发生血栓栓塞的独立危险因素(如表4)。

2.4 血清铁蛋白与MPNs患者部分临床参数的相关性 比较45例MPNs患者和健康人群的血清铁蛋白(SF)水平(见表5)，45例MPNs患者的SF平均水平高于健康人群，其中PMF患者的SF水平显著高于健康人。进一步分析，在45例MPNs和9例PMF患者中，未发现SF与年龄、血细胞计数、LDH、血糖之间存在相关性。

2.5 LDH与ET的临床及实验室特征的关系 按照LDH水平将84例ET患者分为升高组与正常组，比较其部分临床参数(见表6)。

表3 PV及ET患者发生血栓栓塞的单因素分析

组别PV(n=25)血栓组非血栓组PET(n=84)血栓组非血栓组P例数11142361年龄(岁) ≥60 <6092950.4071761348 0.000*心血管危险因素 有 无101950.1801851942 0.000*既往血栓病史 有 无1100140.4403204570.386脾大 有 无39491.00071613480.381WBC(×109/L)13.4±6.112.4±7.90.74215.6±9.612.8±8.90.287Hb(g/L)202.6±14.0204.8±20.90.772132.4±26.7123.9±32.20.321HCT(%)63.4±4.363.7±7.90.88342.6±7.740.2±8.70.336PLT(×109/L)303.8±145.3408.8±294.10.2921230.1±568.11086.4±277.70.312LDH(IU/L)374.0±106.7353.6±132.60.682288.0±126.0362.2±200.80.195JAK2V617F 阳性 阴性83770.4141942932 0.004*

*<0.05差异有统计学意义。

表4原发性血小板增多症患者合并血栓栓塞的多因素分析

因素βSEWaldPOR95%CI年龄1.6140.7304.8860.027*5.0211.201～21.002心血管危险因素0.1240.6320.0380.8451.1320.328～3.902JAK2V617F0.6610.7750.7260.3940.1190.424～8.847

*<0.05差异有统计学意义。

表5 MPNs、PV、ET、PMF患者与对照组SF水平比较

组别例数SF水平(x±s,ug/L)P对照组60110.4±85.4MPNs45225.9±331.00.027*PV8214.6±179.30.147ET28165.5±240.90.249PMF9423.7±189.10.001*

*P<0.05，差异存在统计学意义。

表6 ET患者的临床与实验室检查资料在LDH升高组与正常组之间的比较

因素乳酸脱氢酶正常组(n=25)乳酸脱氢酶升高组(n=59)P年龄(岁)52.0±19.453.6±19.60.751性别(男/女)12/1327/320.718WBC(×109/L)8.9±3.715.8±10.30.000*Hb(g/L)122.0±27.3 127.7±30.60.478PLT(×109/L)982.7±236.81268.314±554.5 0.006*脾大5(20%)15(25.4%)0.387

续表

因素乳酸脱氢酶正常组(n=25)乳酸脱氢酶升高组(n=59)P基因突变JAK2V617FCALR三阴者14(56%)6(24%)5(20%)34(57.6%)11(18.6%)14(23.8%)0.896IPSET评分系统 低危 中危 高危12(48%)7(28%)6(24%)10(16.9%)26(44.1%)23(39%) 0.013*

*P<0.05，差异存在统计学意义。

3 讨论

骨髓增殖性肿瘤是以一系或多系血细胞异常增殖为特征的造血干细胞克隆性疾病，驱动突变的发现明确了MPNs的分子发病机制。2016年WHO对MPNs进行进一步修订，其主要诊断标准中不仅包含JAK2基因突变，MPL、CALR突变亦被纳入其中[4]，确立了驱动突变在MPNs患者诊断的重要地位，但仍旧存在10%～15%的ET和PMF患者检测不到以上3种基因突变[5]，文献报道[6]统计3种基因突变阴性患者长期生存率较低，易转化为急性髓系白血病及继发骨髓纤维化，预后较差，引发学者对三阴者的关注，对于三阴者，2016年WHO建议完善TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2、DNMT3A等基因突变检测。

本研究JAK2V617F突变在PV的检出率为60%，与国外文献报道的65%～95%[7]相比较较低，可能与单中心样本量少有关。JAK2V617F突变在ET、PMF的检出率分别为 57.1%、46.7%，与Jekarl等[8]报道的大致相符。CALR基因突变在JAK2V617F突变阴性的ET及PMF患者中的检出率分别为47.2%、57.1%，与Haslam K等[9]的数据大致持平。而本研究仅在PMF中发现1例MPLW515L/K突变阳性患者，占PMF患者的6.7%，与国外报道一致[10]。

Klampfl T等[11]回顾分析了1 107例MPNs患者，发现ET及PMF患者的JAK2、MPL、CALR基因突变的存在是相互独立的。本研究的ET及PMF患者均进行JAK2V617F、CALR、MPL基因突变的检测，未发现1例两种以上基因突变同时表达患者，与Klampfl T的文献报道相符。最近，关于MPNs患者同时发生JAK2与CALR基因突变的病例被报道，学者们认为双突变患者的临床表现不同于单个基因突变阳性者[12]。在一部分三种基因突变均阴性的ET和PMF患者中，发现了新的JAK2基因及MPL基因突变[13]。

本研究的PV患者中JAK2V617F突变阳性组的WBC及PLT计数均高于阴性组；但本研究未能发现Hb及合并症发生率在两组之间有显著差异，需扩大样本量继续观察。另外，本研究中JAK2V617F阳性的PV患者危险度分层更高，提示JAK2V617F可能与PV患者的预后不良有关。

ET患者中JAK2V617F突变与CALR突变者表现出不同的临床特征，JAK2V617F突变者具有白细胞、血红蛋白较高，而血小板计数较低的特点，与文献[14]相符。JAK2V617F突变者的血栓栓塞发生率高于三种基因突变均阴性者，考虑可能是外周血中血细胞计数显著增高导致血液高粘滞而诱发血栓栓塞，以及JAK2V617F患者的平均年龄较高，发生血栓栓塞的风险高，其他相关机制有待进一步的研究。

血栓栓塞作为MPNs患者最主要且可预防的并发症，其发生的危险因素对临床工作者是否使用抗凝治疗有着指导意义。Falanga等[15]报道PV患者血栓栓塞疾病发生率为12%～39%，ET患者血栓栓塞疾病发生率为11%～25.7%。本研究显示血栓栓塞在PV、ET患者中的发生率分别为44.0%、27.3%，大致与国外报道发生率水平相持平。导致MPNs血栓栓塞事件是个复杂的过程。临床因素以及血细胞计数增加都可以导致不同程度的血栓形成。本研究ET组中，高龄(≥60岁)为血栓栓塞事件的独立危险因素。

血清铁蛋白(SF)是机体的储存铁，最常分布于骨髓中，多作为缺铁性贫血的诊断及病情评估标准。近来研究表明SF在多种恶性血液病患者中高表达，如急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征等，并对疾病的诊断及治疗疗效判断有着重要临床意义[16]，并有学者证实AL患者的铁蛋白异常升高，且与 Beclin1、LC3 的表达呈正相关，表明随着自噬活性的增强，铁蛋白表达上调[17]。国内外有关SF与MPNs的研究罕见。本研究的45例患者检测了血清铁蛋白，与健康人群相比，MPNs(尤其是PMF)患者的SF水平较高，提示患者体内铁代谢紊乱，机制可能与肿瘤细胞分泌异构铁蛋白，并因肿瘤细胞的破坏释放入血，或者骨髓纤维化导致储存铁蛋白能力下降有关，需在实验水平进一步证实。本研究未观察到PV及ET的SF平均水平异常升高，可能与样本量少相关。在促红细胞生成素治疗铁缺乏相关性血小板增多症的过程中，学者发现，无论铁蛋白高低，EPO的应用可致铁减少使血小板进一步升高[18]，也许能成为MPNs的另一个研究方向。

过去，对ET患者预后影响因素的研究主要集中在血栓形成的风险上，近来，研究者们将目光投向了其他生物学指标。IWG-MRT的一项891例ET患者的研究[19]显示血栓病史、高龄(≥60岁)，高白细胞(≥11×109/ L)是ET患者预后不良的危险因素。Mythri Mudireddy等[20]对183例ET患者进行生存分析，发现年龄≥60岁、男性及LDH升高与ET患者生存及预后不良存在显著的负相关，是ET患者不良的预后因素。本研究发现大部分ET患者LDH升高，且LDH升高组的白细胞及血小板计数也明显升高。在IPSET中、高危组ET患者中的LDH水平明显高于低危组，血清LDH水平在ET患者的预后判断可能具有较为重要的临床应用价值。国外很多研究发现血清LDH在PMF、进展中的MF(post-PV和post-ET)高表达，并纳入了次要诊断标准中。Mohamad Cherry等[21]多因素分析研究发现：在ET和PV患者中，老年和高水平的LDH与OS呈负相关。本研究中PV病例数较少，无法进行相关性分析。

综上所述，JAK2、CALR、MPL基因突变对MPNs患者临床特征及实验室检查的影响存在差异。MPNs患者血栓栓塞事件发生率高。高龄是ET患者血栓栓塞事件的独立危险因素。对高龄患者进行抗凝干预而有利于减低血栓栓塞的发生。MPNs患者的SF水平高于健康人群，尤其是PMF患者。ET患者LDH水平升高可能与预后不良相关，需进一步完善其生存分析而确定。

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