无牙颌种植即刻负重技术的临床应用

苏 媛，陈璇君，容明灯，吕影涛，卢海宾，李少冰，张雪洋

随着近年来种植体表面设计和种植外科及修复技术的发展，无牙颌种植即刻负重技术获得了良好的临床修复效果，为无牙颌患者提供了一种兼具功能和美观的修复方式。该研究通过对2014年6月～2016年4月间完成的病例进行临床随访和分析，评估无牙颌患者采用种植即刻负重技术进行修复的临床效果。

1 材料与方法

1.1病例资料选择在2014年6月～2016年4月于南方医科大学口腔医院牙周种植科采用种植即刻负重技术完成上颌和(或)下颌无牙颌修复的患者。纳入标准：① 半口或全口无牙颌患者，或是拔除毫无保留价值的患牙后成为半口或全口无牙颌的患者；② 采用规范的种植外科技术，所有种植体的初期稳定性均达到植入扭矩大于35 N·cm，并在植入后1周内完成种植体支持的，螺丝固位式一体化临时修复体；③ 种植体植入术后当天和随访期内均拍摄曲面断层全景片。排除标准：① 患者在术后1周内未完成即刻负重；② 随访资料不全的患者。按照上述标准，共纳入24例患者，共植入种植体163枚，其中上颌植入21枚，下颌植入142枚，完成修复体27个，其中上颌3个，下颌24个，所有患者的平均观察时间为18个月(观察时间范围为6～22个月)。

1.2方法术前根据患者的临床检查，结合X线曲面断层全景片和锥形束CT影像学结果，完成手术设计和修复方案的制定。术中在阿替卡因局部麻醉下，完成种植手术。其中部分患者为同期拔除无法保留的患牙后行即刻种植。下颌种植病例均植入4～6枚种植体，上颌病例均植入6～8枚种植体，种植体的初期稳定性均超过35 N·cm。种植体植入后安装复合基台，基台均加力至30 N·cm。

外科植入术当天，制取基台水平印模，灌注模型，通过面弓和颌架转移颌位关系，送工厂制作金属临时支架，试排牙和制作金胶联体的临时修复体。术后1周内，患者复诊，戴入螺丝固位式临时义齿。临时义齿为跨牙弓设计，无悬臂，正中咬合时，双侧后牙均匀接触，侧方及前伸咬合时，后牙无干扰。术后3～6个月，待种植体骨结合完成后，重新制取印模，完成永久修复体。永久修复体的种类包括金属支架支持式烤塑修复体，金属支架支持式烤瓷修复体以及种植体支持式覆盖义齿。

术后即刻拍摄曲面断层全景片，自研究起点至终点的复查期间，定期拍摄曲面断层全景片。

1.3观察指标本研究的观察指标：① 种植体的存留标准为：种植体在患者口内，无松动，垂直方向骨吸收不超过种植体植入时在骨内部分长度的1/3；可为上部修复体提供良好的支持和固位作用；② 修复体的存留标准为：修复体在患者口内发挥正常的功能作用，无折断或脱落，患者无主观不适；③ 种植体周围的骨吸收状况：种植体负重6个月和12个月时，在X线片上选择种植体近中或远中牙槽骨丧失多者为测量点，测量种植体基台到种植体骨组织界面上缘的距离作为测量种植体周牙槽骨丧失的高度。通过参照种植体的实际长度计算X线片的放大率。每张X线片由同一医师测量3次，取平均值。种植体周牙槽骨的吸收(mm)=X线片测量种植体周牙槽骨丧失高度(mm)/(X线片测量种植体长度(mm)/种植体实际长度(mm)；比较负重6个月和12个月后，上颌和下颌种植体周牙槽骨的吸收程度；④ 机械并发症：根据病历记录情况对随访期内所发生的机械并发症及修理情况进行归纳整理；⑤ 患者主观满意度：采用问卷调查的方式，对完成种植体即刻负重修复的患者分别从咀嚼功能的恢复、发音、美观、义齿的稳定性、舒适度以及义齿日常清洁维护的便利性等方面进行主观评价。

2 结果

2.1种植体存留率本研究共纳入24例患者，其中6例患者为常规无牙颌种植，18例患者在拔除余留牙后同期即刻植入种植体，共植入种植体163枚。随访过程中，3枚种植体失败，均发生在上颌。所有失败种植体均被取出，在未补种的情况下，仍完成了临时和永久修复。随访期内，上颌种植体存留率为85.7%(18/21)，下颌种植体存留率为100%(142/142)。种植体的总存留率为98.2%(160/163)。典型病例见图1。

2.2修复体存留率随访期内所有病例均完成了临时和永久修复，修复体存留率100%。

2.3种植体周边缘骨吸收状况24例患者中，共160枚种植体完成了测量，结果如表1所示。统计学分析表明，6个月和12个月两个时间点的平均边缘骨吸收量差异无统计学意义(t=16.08,P>0.05)。

表1 种植体负重6个月和12个月后边缘骨吸收情况

2.4机械并发症的发生情况本研究中共计7个修复体发生机械并发症，占所有修复体总数的25.9%(7/27)。所发生的机械并发症包括：固位螺丝松动25.9%(7/27)，其中上颌5例，下颌2例；修复体折裂7.4% (2/27)，上下颌各1例；人工牙脱落14.8%(4/27)，上颌3例，下颌1例。

2.5患者主观满意度评估随访期内，24例患者均参与了主观满意度调查，其中66.7%(16/24)的患者对义齿咀嚼功能的恢复表示非常满意，25%(6/24)的患者表示满意。在义齿发音功能的恢复调查中，83.3%(20/24)的患者表示非常满意，其余患者均表示满意。义齿固位稳定性的调查显示，91.7%(22/24)的患者表示非常满意，其余均表示满意。在义齿美观效果的评价中，58.3%(14/24)的患者评价非常满意，33.3%(8/24)的患者表示满意。其中，涉及上前牙的修复病例，满意度相对偏低，影响美观的主要问题包括义齿的排列过凸，人工牙形态过大，牙龈瓷的颜色与天然牙龈颜色不协调等。义齿舒适度调查显示，75%(18/24)的患者表示非常满意。关于义齿的清洁维护，79.2%(19/24)的患者认为非常满意。所有调查项目均未出现患者不满意的结果。

图1 下颌无牙颌种植即刻负重手术过程及修复结果

3 讨论

上世纪80年代，种植学界提出，根据不同的解剖部位，种植体需要在黏膜下愈合3～6个月，才能获得良好的骨结合。近年来，随着口腔材料和外科技术的不断进步，带有螺纹设计的粗糙表面种植体植入后，在满足良好初期稳定性的前提下，可进行即刻修复或即刻负重，其种植体周围牙槽骨的高度和软组织变化与常规负重类似，这为解决无牙颌患者的缺牙问题提供了临床可选择的治疗方案。国内外的文献[1-5]也报道，这样的修复方案可获得良好的临床效果和较高的患者满意度。

本研究中的种植体获得了较高的存留率，这与国内外同类研究[6-7]结果相一致。即刻负重的前提是植入时种植体具有良好的初期稳定性，可以抵抗负重时种植体的微动度。过大的微动会造成种植体周骨吸收，但低频微动可刺激骨组织的愈合。在本实验中，由于临床程序严格遵循外科操作规范，保证了种植体的初期稳定性，大大提高了种植体的存留率。另一方面，跨弧式牙弓夹板的修复设计，将多个种植体连成一体，有效地限制了种植体的微动[8]，也保证了种植体的高存留率。本研究中失败的3枚种植体均发生在上颌，主要原因是这3枚种植体支持的临时修复体在随访期内发生断裂，患者未能及时复诊，造成了折断处的种植体受到较大的侧向力，导致失败拔除。上颌种植体失败率高于下颌常见于文献报道，但有研究者进行Meta分析后认为，上下颌种植体失败率的差别并无统计学意义[9]。造成上颌种植体失败率高的原因多是由于上颌解剖条件的限制，骨质骨量比下颌差以及操作空间限制等。

尽管在本研究中存在种植体失败的病例，但修复体的总体存留率是100%，这得益于种植体数目的设计。下颌种植均采用4～6枚，上颌采用6～8枚种植体的设计，可获得更好的应力分布；另一方面，即使个别种植体失败拔除，仍有足够数量的种植体可完成最终修复。因此，对于失败取出的种植体并未进行补种，不仅减轻患者的治疗痛苦，还大大提高了患者的满意度。

研究[10]显示，种植体受力后，应力主要集中在种植体边缘，造成不同程度的边缘骨吸收，是导致种植体失败的原因之一。本研究中，所有种植体在6个月和12个月的观察期内，均出现了边缘骨吸收，但两个时间点的骨吸收差异无统计学意义。这表明种植体在受到无牙颌患者较大咬合力的作用下，并没有出现过度的骨吸收，这可能与应力得到均匀分配有关。跨牙弓的修复方式避免了单个种植体受力过大，使边缘骨吸收在一段时间后趋于稳定，保证了种植体的长期成功率和存留率。

无牙颌种植修复出现的机械并发症都与咬合力有关[11]。本研究显示，发生固位螺丝松动的病例，均可看到在螺丝松动相对应的修复体处，上下颌牙列的侧向力较大。修复体的折裂发生在咬合力过大，尤其是有副功能运动的患者。因此，有研究者提出，采用夜间使用颌垫的方法，可以有效降低修复体机械并发症的发生率。人工牙脱落多见于前牙区。前牙的引导斜面过大，易于造成修复体局部受力较大而发生脱落折断。

本研究结果提示，采用种植即刻负重技术修复无牙颌患者，在严格把握适应证的前提下，可获得良好的临床效果和较高的患者满意度。但这样的治疗方案能否保证种植体的长期存留率和修复体的长期成功率，还需要大样本、长时间的临床观察。

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