舒筋散结膏外敷联合推拿治疗小儿先天性肌性斜颈疗效及肌肉超声弹性成像临床价值评价

王 欣，鲁 瑛，张淋淋

（河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000）

先天性肌性斜颈（congenital muscular torticollis，CMT）是指婴幼儿出生2周后发现的因一侧胸锁乳突肌挛缩而形成的头颈倾斜，头部向患侧倾斜，患处常伴有大小、性状不一的肿块[1]。该病多因孕妇妊娠期养护不当、胎儿颈项部受损或先天禀赋不足所致，发病率为0.4% ～1.9%，若不及时治疗，可继发头颅、面部发育不对称，影响患儿的健康成长[2]。西医采用手术、超声波、佩戴矫形器具、磁疗等方法治疗CMT，见效较慢，最终疗效不佳，而中医推拿手法配以中药外敷治疗该病有治愈率高、安全无创等优势[3]。超声弹性成像技术（ultrasonic elastography，UE）是可有效评估组织硬度的新技术，已广泛应用于甲状腺、乳腺等疾病的诊断和治疗[4]。本研究中对我院收治的CMT患儿采用推拿联合外敷舒筋散结膏治疗，并行UE检查评估疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《实用小儿外科学》中相关诊断标准[5]；出生时间2周至1年；头颈向一侧倾斜；患侧胸锁乳突肌处可触及肿块；肿块质硬，边界清楚，可活动，无红肿、热痛等症状；颈椎X线摄片检查未见骨骼异常；彩超检查显示患侧胸锁乳突肌增厚、变粗。本研究经我院医学伦理委员会同意，患儿家长同意参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：严重皮肤病或患部皮肤严重皮损；精神异常；骨性斜颈、眼性斜颈、神经性斜颈或阵发性良性斜颈；近3个月接受过影响本研究结果的治疗；严重心脏病或存在其他合并症；有本研究用药或推拿禁忌证；不可耐受或中途退出。

病例选择与分组：选取我院2015年3月至2017年3月收治的CMT患儿90例，采用随机单盲法分为观察组和对照组，各45例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 1。

1.2 治疗方法

对照组患儿接受推拿治疗，参照《推拿学》[6]中按揉弹拨法、拿捏法、被动牵伸法和按揉法，患儿取仰卧位，医师坐于患儿头侧进行推拿治疗，推拿介质为强生婴儿爽身粉，1次/日，5次/周，4周为1个疗程。按揉弹拨法：以患侧胸锁乳突肌为起点，以桥弓穴为终点，采用按揉法以食指、中指、无名指来回揉动，然后轻柔弹拨胸锁乳突肌，重点弹拨起点、终点及肿块，以100～120次/分的频率交替行按揉法、弹拨法，持续约10 min。拿捏法：以100～120次/分的频率、由轻及重的手法，拇指、食指、中指相对用力，以拿、捏法拿捏患侧胸锁乳突肌，重点拿捏挛缩处和肿块，持续约2 min。被动牵伸法：医师一手扶着患儿患侧枕后部，另一手扶着患儿健侧下颌部，使患儿头部向患侧作缓慢地被动旋转运动，以轻柔的手法逐渐拉长患侧胸锁乳突肌，各反复20～30次，持续约15 min。按揉法：配以轻拿肩井穴，轻柔按揉患儿两侧斜方肌和颈项肌，持续约2 min。研究组患儿在对照组患儿治疗基础上外敷舒筋散结膏（外用药，我院自制，批号为20150302），组方为三七、乳香、没药各200g，血竭、红花、地龙各100g，烘干、粉碎后过120目筛，凡士林100℃下灭菌0.5 h，趁热筛入粉碎后的药粉，不断搅拌至软膏状，放凉后存于药用分装盒中，每盒30 g。每晚取适量，敷于患处，并外敷纱布。两组患儿均以4周为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3 UE 检查方法

采用日立HI VISION Avius L全数字化彩色超声波诊断仪行UE检查，高频线阵探头，频率5～13 MHz，患儿取仰卧位，伸展颈部，头颈向健侧倾斜，充分显露患侧检查部位，探头沿患儿患侧胸锁乳突肌行常规横切和纵切超声扫描，观察是否存在局部增厚，观察肿块大小、内部回声、血流改变及周围软组织情况，选择弹性成像模式，将感兴趣区域范围设置成大于病灶范围，对病变软组织与正常软组织的硬度进行对比，根据病变区域和周围正常组织弹性系数、应变大小的不同进行彩色编码，判断病变组织的弹性大小。

表1 两组患儿一般资料比较（n＝45）

1.4 观察指标及疗效判定标准

观察指标：1)患儿月龄与临床疗效的关系。根据患儿就诊时的月龄，分为0～3个月、4～6个月、7～11个月，比较不同月龄患儿的临床疗效。2)肿块厚度。比较两组治疗前及治疗1，3个疗程后行常规超声检查时肿块的厚度。3)弹性评级。参考弹性评级标准[7]对病变组织硬度进行分级，若病变组织呈液性、UE为蓝绿红相间则定为0级；若病变组织质地软，UE呈均匀的绿色则定为1级；若病变组织质地较柔软，UE为绿蓝相间、绿色为主则定为2级；若病变组织质地较硬，UE为蓝绿相间、蓝色为主则定为3级；若病变组织质地硬、UE为蓝色则定为4级。4)肌肉弹性评分[8]。病变肌肉和周围组织呈均匀绿色计1分；病变肌肉绿蓝相间、以绿色为主计2分；病变肌肉蓝绿相间、以蓝色为主计3分；病变肌肉为蓝色计4分；病变肌肉为蓝色、其部分周围组织也为蓝色计5分。1～2分为正常，3～5分则判定为肌性斜颈阳性。

临床疗效：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]，若患儿头颈倾斜已纠正、挛缩消除、肿块消失、颈项活动自如则判定为痊愈，若患儿头颈倾斜和挛缩有所改善、肿块缩小变软、颈项活动受限则判定为好转，若患儿头颈倾斜和挛缩无改善、肿块仍存在则判定为无效。总有效＝痊愈+好转。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件分析。计量资料以平均数±标准差（s）表示，行 t检验；计数资料以例或百分率表示，行 χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患儿临床疗效比较[例（%），n＝45]

表3 两组患儿治疗前后肿块厚度比较（s，mm，n＝45）

表3 两组患儿治疗前后肿块厚度比较（s，mm，n＝45）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗1个疗程后比较，bP ＜0.05。

组别观察组对照组t值P治疗前11.92 ± 2.53 11.86 ± 2.49 0.11＞ 0.05治疗1个疗程9.86 ± 2.28a 10.75 ± 2.36a 2.33＜ 0.05治疗3个疗程7.43 ± 2.21ab 8.91 ± 2.25ab 4.04＜ 0.05 F值41.372 17.805 P＜ 0.01＜ 0.01

表4 两组患儿月龄与临床疗效关系比较[例（%），n＝45]

表5 两组患儿病变组织弹性评级比较[例（%），n＝45]

3 讨论

CMT的典型临床表现为患儿头部向患侧倾斜、胸锁乳突肌常伴有挛缩性肿块，若未得到合理治疗，除引起颜面部畸形加剧外，还可累及胸椎，甚至出现代偿性脊柱畸形[10]。该病属中医“筋伤”范畴，病机为气血瘀滞，气血运行不通畅，致使瘀血阻滞、经络不通，导致胎儿颈项部经筋聚集；病因复杂，与胎儿宫内胎位倾斜、出生时接生手法不当、局部软组织缺血、遗传等因素有关[11]。

表6 两组患儿肌肉弹性评分比较[例（%），n＝45]

本研究中采用“四步”推拿法，即按揉弹拨法、拿捏法、被动牵伸法和按揉法，按揉手法能促进患儿患处血液循环，从而缓解患处肌肉萎缩症状；牵拉、旋转手法可伸展患儿胸锁乳突肌，改善其颈项部活动受限；弹拨、拿捏手法可尽快分离肿块及其周围组织，起到散结、软坚、消肿的作用；推揉、按压手法既能恢复萎缩肌肉的弹性，还能放松患儿患侧肌肉的紧张，缓解对胸锁乳突肌的牵拉，帮助患儿康复[12-13]。本研究中所选均为出生2周至11个月患儿，皮肤娇嫩，为避免损伤皮肤，推拿时需局部使用婴儿爽身粉，医师操作中需注意手法柔和，切忌过度或粗暴牵拉患儿颈项部[14]。观察组患儿所用舒筋散结膏，主要由三七、乳香、没药、血竭、红花、地龙6味药制成，三七、红花均可活血、散瘀、通经、止痛，地龙有清热、镇痉功效，血竭可活血散瘀，配以没药，能增强其活血破瘀之力，配以乳香，可活血生肌。诸药联用，有活血散瘀、通经止痛、活络生肌的功效，有助于患儿肿块的软化和消除[15-16]。

本研究结果显示，观察组临床疗效明显优于对照组，说明舒筋散结膏联合推拿治疗CMT疗效优于单一推拿治疗；观察组0～3月龄患儿的总有效率优于7～11月龄患儿，对照组3个不同月龄段患儿间的临床疗效均存在显著差异，对照组0～3月龄和4～6月龄患儿总有效率明显高于7～11月龄患儿，提示CMT疗效与患儿就诊时月龄密切相关，越早治疗，疗效越佳，笔者建议最好在6月龄前接受治疗，过往研究也有类似结论[17]。

UE检查结果显示，两组患儿治疗后肿块厚度均明显缩小，且观察组患儿缩小幅度明显大于对照组患儿，说明超声检查结果与临床诊断一致，联合治疗效果更佳。治疗3个疗程后，两组患儿患侧病变组织弹性评级和肌肉弹性评分均明显改善，且观察组患儿改善幅度明显大于对照组，两组患儿治疗前后患侧与健侧肌肉弹性评分均有显著差异，说明UE检查结果与超声检查结果、临床诊断一致，可有效评估CMT患儿肿块和肌肉病变情况，是可靠、简单、方便的CMT诊断和预后评估手段[18]。

综上所述，舒筋散结膏联合推拿治疗CMT疗效确切，且明显优于单一推拿治疗；UE可无创、直观地反映CMT患儿患侧肿块和肌肉病变情况，是一种有效诊断CMT和判断其预后的影像学方法，可为CMT的诊断和治疗提供有效的影像学资料。

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