后路腰椎减压术后阿片类镇痛药物用量的影响因素回顾性分析

2018-05-21吴健雄林伟巍虞雪融

中国疼痛医学杂志 2018年5期

李旭吴健雄姚侠林伟巍虞雪融申乐

（中国医学科学院北京协和医院麻醉科，北京100730）

对于严重腰椎管狭窄的病人，进行后路腰椎管减压术可以解除神经压迫，缓解疼痛，从而提高病人的生活质量。手术方式包括：椎管减压、椎间盘切除、椎间融合、内固定、植骨融合等。后路腰椎管减压术往往会经历中到重度的术后急性疼痛，阿片类药物是此类手术后病人自控镇痛泵 (patient-controlled analgesia,PCA) 的一线药物[1]。越来越多的研究证明，舒芬太尼在术后镇痛的安全性和有效性方面有着显著的优势[2]。阿片类镇痛药物的用量具有明确的个体差异性，病人的遗传背景、年龄、性别、术前疼痛程度、手术部位甚至麻醉方式等都可能影响阿片类药物的用量。因此，个体化的术后PCA方案将有助于提高病人术后镇痛的满意度，减少人力和物力资源的浪费。本研究以接受后路腰椎管减压术及术后应用PCA的病人为研究对象，对其术后PCA阿片类药物用量的影响因素进行回顾性分析，为个体化术后镇痛治疗提供依据。

方法

1.一般资料

检索北京协和医院麻醉科电子病历系统，手术日期在2016年4月1日到2017年3月31日期间全身麻醉下接受后路腰椎管减压手术（2～3个节段）病人392例。

入选标准：术后使用舒芬太尼PCA镇痛泵；美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists,ASA) 分级I-III级，年龄≥18岁。

排除标准：术中及术后应用羟考酮镇痛，术后返重症监护室。符合上述标准的病例共324例。本回顾性研究已获得北京协和医院伦理委员会批准。

2.研究方法

分组：按术后第一个24 h内舒芬太尼的用量分别计算四分位剂量，低于或等于第1四分位剂量的81例病人属于低镇痛药量组 (PCA-L)；等于或大于第3四分位剂量的81例病人属于高镇痛药量组(PCA-H)。

麻醉方案：采用丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、罗库溴铵进行全麻诱导，气管插管后俯卧位进行手术，术中持续泵注瑞芬太尼，并间断应用芬太尼或舒芬太尼进行镇痛，术毕清醒拔除气管导管后给予舒芬太尼病人自控镇痛泵 (PCA)，设定参数：无负荷剂量，背景量0.03～0.04 μg/kg，单次药量0.03～0.05 μg/kg，锁定时间15分钟。术后由同一位护士每天镇痛随访两次，病人疼痛视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)评分大于等于4分时，将背景药量和单次药量各增加0.01 μg/kg，保证术后镇痛效果满意。

3.主要观察指标

分析PCA-L和PCA-H两组病人镇痛单资料、病历资料与麻醉记录，采集一般资料 (性别、年龄、ASA分级、BMI、手术时间)，术中主要麻醉相关因素 (吸入/静脉麻醉、芬太尼用量 (舒芬太尼：芬太尼以1:10进行换算)、瑞芬太尼输注速度、是否泵注右美托咪定、异体血输注量、自体血输注量、出血量、晶体液量、胶体液量)等临床资料。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0统计学分析软件，计量资料以均数±标准差 (x±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。采用二分类Logistic归因法分析独立危险因素，P＜ 0.05为差异学有统计意义。

结果

1.一般临床指标的比较

两组病人性别、身高、手术时间比较差异均无统计学差异 (P＞ 0.05)，与术后PCA用量较低组相比，PCA用量较高组病人，年龄偏小 (P＜ 0.01)，体重偏轻 (P＜ 0.05)，BMI偏小 (P＜ 0.05)， ASA 分级偏低 (P＜ 0.01，见表 1)。

2.麻醉相关因素的比较

两组病人吸入/静脉麻醉、芬太尼用量、瑞芬太尼速度、是否泵注右美托咪定、异体血输注量、自体血输注量、出血量、晶体液量比较均无统计学差异 (P均＞ 0.05)，与术后PCA用量较低组相比，PCA用量较高组病人，应用胶体的人数偏多 (P＜ 0.05，见表 2 ～ 4)。

3.独立预测因素分析

二分类Logistic回归分析显示，年龄＜ 65岁是术后PCA舒芬剂量偏大的独立预测因素（见表5）。

讨论

腰椎后路手术术后大部分病人术后48小时以内对镇痛药需求量较大[3]，本研究纳入的324例病人中，有63例不到48小时即用完所有药液，占20%，原则上需要再次补充药液。因此术前筛选出PCA可能会用量较高的病人，可以为病人提供平稳的镇痛，提高病人的生活质量，节省人力物力，也有很高的经济效益价值。

表1 两组病人一般资料比较(±SD)Table 1 Demograhics of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与 PCA 用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

术后24小时舒芬太尼用量中位数(第1四分卫数，第3四分卫数)sufentanyl consumption during fi rst postoperative 24 hours(μg/kg/h)[median(P25,P75)]总体人群 25.7±3.3 107/202/14 176±53.7 0.03206 (0.02225,0.04211)PCA-L组(PCA-Low dose) (n = 81) 25.7±3.4 19/56/6 179±55 PCA-H组(PCA-High dose) (n = 81) 24.5±3.4* 35/44/2* 173±55组别Group BMI Body mass index(kg/m2)ASA分级ASA classif i cation(1/2/3)(n)手术时间Surgery duration(min)

表2 两组病人基本情况的比较 (±SD)Table 2 Patient-related factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与 PCA 用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

年龄(岁)Age(year old)组别Group性别(男/女)Sex (male/female)(n)身高Body Height(cm)体重Body weight(kg)总体人群 141/183 58.2±12.9 165±8.1 70.1±11.9 PCA-L组(PCA-Low dose) (n = 81) 28/53 61.5±11.7 164±7.8 71.5±12.4 PCA-H组(PCA-High dose) (n = 81) 34/47 54.4±14.3* 165±8.5 67.1±12.5*

表3 两组病人麻醉因素的比较 (±SD)Table 3 Anesthesia-related factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与PCA用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

组别Group麻醉方式(吸入/静脉)Anesthetic agent(inhalated/intravenous)(n)芬太尼剂量Fentanyl dose(μg)瑞芬太尼速度Remifentanyl speed(μg/kg/h)右美托咪定(有/无)Dexmedetomidine(yes/no,n)PCA-L组PCA-Low dose (n = 81) 79/2 347±94 2.19±0.99 2/79 PCA-H组PCA-High dose (n = 81) 75/6 342±85 2.43±1.25 5/76*

表4 两组病人术中液体管理的比较 (±SD)Table 4 Fluid management factors of two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,与 PCA 用量较低组比较；*P ＜ 0.05,compared with PCA-Low dose group.

组别Group异体血Allograft red blood cell(yes/no,n)自体血Auto-transfusion(yes/no,n)出血量Blood loss(ml)晶体液量Crystalloid dose(ml)应用胶体Colloid(yes/no,n)PCA-L组PCA-Low dose (n = 81) 3/78 25/56 407±293 1701±504 52/29 PCA-H组PCA-High dose (n = 81) 5/76 23/58 347±217 1650±549 38/43*

表5 PCA用量较高的二分类Logistic回归分析结果Table 5 Logistic regression analysis of the risk factors of PCA-High dose

本研究发现，病人自身因素，如体重较轻、BMI较小、年龄较低、ASA分级较低都会导致PCA用量增加。既往研究对于性别是否会影响术后镇痛药物的用量一直有争论[4～7]，本研究并未发现性别对用量的影响，与一项纳入237例腰椎手术病人的研究结果相同[8]。年龄已被确定是术后吗啡用量的有效预测指标[8,9]，随着年龄增加，PCA药量的需求逐渐降低。本研究显示，体重、BMI越小，需求量越大，与既往研究结论相悖[6]，分析原因是本研究计算PCA用量时已用体重校正过，而既往研究探讨的是PCA总用药量，所以导致结果相反。

但与麻醉相关的因素，如吸入/静脉麻醉、芬太尼用量、瑞芬太尼速度、是否泵注右美托咪定、异体血输注量、自体血输注量、出血量、晶体液量，均与病人术后PCA用量无明确相关性。PCA-L组中胶体使用的比例明显高于PCA-H组，而两组的出血量并没有显著差异，推测原因与PCA-L组体重较大，需要补充较多的液体维持体液平衡有关。

本研究中，年龄＜ 65岁被证实是PCA用量较大的独立危险因素，世界卫生组织(WHO)界定老年人年龄为65岁，因此对于非老年病人，在配制镇痛泵时可考虑增加药物浓度，以保证病人平稳持久的镇痛效果。相比而言，ASAI/II级和BMI ＜ 27并不能成为PCA用量较多的独立危险因素，但也可以作为参考因素。

本研究的局限之处：术后常规应用NSAIDS类药物，对PCA的用量有一定影响，但实际上每例病人的NSAIDS药物用法都一致，消除了相关影响。而且，腰椎手术的术后急性疼痛还与有无感染、术后康复锻炼、神经根受损相关的腰腿痛有关，可以在今后的研究中增加感染指标、运动/静息评分等观察指标以进行进一步的探索。

综上所述，本研究显示，体重较轻、BMI较小、年龄较低、ASA分级较低可导致后路腰椎术后舒芬太尼镇痛泵用量增加，年龄小于65岁是后路腰椎术后舒芬太尼镇痛泵用量较大的独立危险因素。

参考文献

[1]Sharma S,Balireddy RK,Vorenkamp KE,et al.Beyond opioid patient-controlled analgesia: a systematic review of analgesia after major spine surgery.Reg Anesth Pain Med,2012,37(1):79 ～ 98.

[2]楼尉,陈骏萍.舒芬太尼自控静脉镇痛与吗啡硬膜外镇痛在爆发性癌痛治疗中的比较.中国疼痛医学杂志 ,2011,17(12):762 ～ 763.

[3]Kim KT,Cho DC,Sung JK,et al.Intraoperative systemic infusion of lidocaine reduces postoperative pain after lumbar surgery: a double-blinded,randomized,placebo-controlled clinical trial.Spine J,2014,14(8):1559 ～ 1566.

[4]Bijur ED,Birnbaum A,Chang AK,et al.Response to morphine in male and female patients: analgesia and adverse events.Clin J Pain,2008,24:192 ～ 198.

[5]Schnabel A,Poepping DM,Gerss J,et al.Sex-related differences of patient-controlled epidural analgesia for postoperative pain.Pain,2012,153(1):238 ～ 244.

[6]Chang KY,Tsou MY,Chan KH,et al.Factors affecting patient-controlled analgesia requirements.J Formos Med Assoc,2006,105(11):918 ～ 925.

[7]Burns JW,Hodsman NB,McLintock TT,et al.The in fl uence of patient characteristics on the requirements for postoperative analgesia.A reassessment using patientcontrolled analgesia.Anaesthesia,1989,44(1):2 ～ 6.

[8]Gepstein R,Arinzon Z,Folman Y,et al.Efficacy and complications of patient-controlled analgesia treatment after spinal surgery.Surg Neurol,2007,67(4):360 ～366; discussion 6.

[9]Macintyre DAJ.Age is the best predictor of post-operative morphine requirements.Pain,1995,64(1995): 357 ～364.