减少老年重症患者皮下注射低分子肝素并发症的护理干预

宋宝梅

（成都军区总医院，四川 成都 610083）

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）是一种由普通肝素分解、纯化而成的低分子肝素钙或钠盐，其分子量小，容易皮下吸收，因此，皮下注射低分子肝素是冠心病及其他心血管重症患者重要的治疗措施之一[1]。反复多次皮下注射低分子肝素会引起注射部位的皮下出血、硬结、疼痛等并发症[1]。老年患者皮肤弹性差，血管硬化程度增加，皮下注射低分子肝素并发症发生率显著增加[2]。本研究通过比较不同性别、年龄、病种之间老年重症患者皮下注射低分子肝素并发症发生率的差异，探讨护理预防措施和技术改进的有效性，旨在减少并发症的发生，减轻患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年6月～2017年1月我院心内科重症监护室入住老年患者138例作为研究对象，入选标准：（1）年龄≥60岁，性别随机；（2）入院后未使用溶栓药物；（3）CRUSADE出血评分≤40分；（4）低分子肝素钠皮下注射1次/12 h，持续治疗时间≥7天；（5）所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有入组患者皮下注射低分子肝素，注射部位：脐周上下5 cm，左右10 cm（不包括脐周1 cm），两次注射间隔距离为2 cm。注射方法：采用垂直皱褶法注射。常规消毒皮肤，消毒后两指捏起皮肤形成皱褶，皱褶最高点垂直注入约1 cm，固定好针头，抽无回血，缓慢推注药物，拔针后压迫5 min，12 h后记录入组患者在院期间皮下注射低分子肝素后出现的所有并发症，以及出现并发症护理干预方案等，将记录进行整理归纳。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理。计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率

本研究实际入组138例患者在接受皮下注射低分子肝素后，会出现一种或多种并发症，例如皮下出血、硬结形成等，其中皮下出血的患者为33例，占总病例的23.91，可认为老年重症患者在接受皮下注射低分子肝素后出现最多的并发症为皮下出血。见表1。

表1 患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率[n（%）]

2.2 不同性别患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率

通过统计不同性别入组患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率，皮下出血、硬结形成以及两种并发症同时出现的发生率在不同性别之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同性别患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率[n（%）]

2.3 不同年龄段患者皮下注射低分子肝素后并发症的发生率

通过统计不同年龄段入组患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率，在＞80岁年龄段，皮下出血的发生率显著高于60～69岁以及70～79岁年龄段，差异有统计学意义（x2=5.01，P＜0.05；x2=4.56，P＜0.05），可以推断高龄是患者接受皮下注射低分子肝素后发生皮下出血的危险因素。见表3。

表3 不同年龄段患者皮下注射低分子肝素后并发症的发生率[n（%）]

2.4 不同病种患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率

通过统计不同病种入组患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率，皮下出血和硬结形成的发生率在不同病种之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，在心肌梗死和房颤患者中，皮下出血发生率显著高于硬结形成（x2=9，P＜0.01；x2=4.20，P＜0.05），可能与患者口服抗血小板药物及抗凝药物增加出血风险有关。见表4。

表4 不同病种患者接受皮下注射低分子肝素后并发症的发生率[n（%）]

3 预防并发症的出现及处理措施

3.1 出血

3.1.1 预防措施

（1）注射前按摩局部皮肤2 min，直至皮肤发红；仔细寻找注射部位，防止血管被刺破（如果针头刺破血管，立即拔出，棉棒压迫穿刺口后，换部位注射）；（2）注射全程始终保持皮肤皱褶状态（特别对于年老体弱极度消瘦的患者，注射时皮褶要保持一定的高度）；垂直进针约1 cm（根据患者体脂情况选择注射深度），避免过浅（进入浅筋膜）或过深（进入腹外斜肌）；注射完毕停留3～5 sec，垂直（沿注射角度）拔出注射器。注射完毕后保持捏起皮肤，以3个手指用棉球压迫，注意不要移位，以皮肤下陷1～1.5 cm为宜。若无凝血功能障碍，注射后一般压迫时间为5 min，凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长局部压迫时间并加大力度。注射后不要用力按压注射部位，避免揉搓，以免引起皮肤毛细血管破裂出血，禁止热敷，防止血管扩张出血；（3）气塞技术结合局部涂抹脂肪酸酯可以有效减少皮下出血发生[3]。

3.1.2 处理措施

（1）小于5 mm的局部小血肿可选择自行吸收；（2）局部应用云南白药贴敷或水胶体透明贴外敷；（3）血肿形成时，立即报告医生，局部按压30 min，防止继续出血，随即毛巾包裹碎冰块局部冷敷（注意防止冻伤）；（4）血肿很大，经上述治疗仍不能吸收，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术。操作完毕后使用无菌敷料加压包扎。如一次抽吸不净，可多次抽吸，直至血肿消退。

3.2 硬结形成

3.2.1 预防措施

（1）注射前嘱患者放松，以免皮肤紧绷；（2）仔细观察患者以往的注射位置，穿刺点之间距离应＞2 cm，左右交替，注意避开炎症、瘢痕、皮肤破损处；（3）注射药量不宜过多，推注速度缓慢均匀，减少对局部的刺激；（4）严格无菌操作，防止穿刺口感染。

3.2.2 处理措施

（1）停止继续在此部位注射；（2）硫酸镁热敷；（3）伤湿止痛膏或土豆片贴敷；（4）云南白药与白醋调和外敷。

4 讨 论

由于老年重症患者毛细血管脆性增加，皮肤松弛，皮下脂肪较少，大多长期口服抗血小板或抗凝药物，导致皮下注射低分子肝素并发症，尤其是皮下出血风险显著增加[4]。另外，由于老年重症患者罹患多种慢性病，精神状态过于紧张、焦虑，常常给护理工作带来挑战[5]。因此，护理干预对于减少老年重症患者皮下注射低分子肝素并发症的发生率尤为重要。

作为护理人员，在皮下注射低分子肝素过程中应该熟练掌握操作流程，严格执行操作规范，及时观察患者接受皮下注射后是否出现并发症，做出准确判断并给与相应处理。我们通过比较不同性别、年龄、病种之间老年重症患者皮下注射低分子肝素并发症发生率的差异，总结护理预防及处理此类并发症的措施和经验，有效降低了并发症的发生。另外，由于老年患者易于产生对疾病和死亡的恐惧，以及对社会、家庭生活状况的不满，护理人员不仅要依靠精准的操作技术消除患者的疑虑、增进信任、提高依从性，更需要增加人文关怀，切身为患者减少痛苦，增强患者战胜疾病的信心。

参考文献

[1] 刘华敏.皮下注射低分子肝素钠致不良反应原因分析与对策[J].实用临床医药杂志,2010(06):62-64.

[2] 唐文娟,季梅丽.老年急性冠脉综合征患者PCI术后磺达肝癸钠注射皮下出血观察[J].护理学杂志,2015(15):7-9.

[3] 侯新蕊,唐素美,李榕彬.老年冠心病患者低分子肝素注射策略对皮下淤血和疼痛影响研究[J].世界最新医学信息文摘,2017(09):112-113.

[4] 杨 林,陈 洁,芦 丹,等.老年患者皮下注射低分子肝素不同按压方法效果观察[J].护理学杂志,2010(01):52-53.

[5] 金大鹏,王文丰,赵秀娟,等.人性化护理老年急性冠脉综合征患者低分子肝素皮下注射致皮下淤斑的应用[J].河北医学,2017(05):863-865.