局部枸橼酸抗凝在危重患者连续性肾脏替代治疗中的临床价值探讨

张 雯 王建刚*

（1 新乡医学院，河南 新乡 453003；2 南阳市中心医院血液净化科，河南 南阳 473000）

连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）以其独有的优势在临床危重症患者抢救治疗中发挥着不可或缺的作用，目前已广泛应用于临床多个学科危重患者的急救治疗。为避免CRRT过程中循环管路凝血而导致治疗终止，常需使用抗凝剂。普通肝素和低分子肝素仍是目前应用最为广泛的抗凝剂，但存在着出血风险等并发症，在危重患者应用中受限。近年来较多临床研究及荟萃分析均提示局部枸橼酸抗凝（RCA）的安全性优于肝素，抗凝效果不亚于肝素，且可能存在组织相容性佳、提高患者生存率等额外的益处[1]。本研究通过对比RCA与小剂量低分子肝素在CRRT中的抗凝效果及出血风险，评估其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2016年6月至2017年8月行CRRT的68例危重患者的临床资料，根据抗凝方式分为局部枸橼酸抗凝组（RCA组）和小剂量低分子肝素抗凝组（对照组）。其中RCA组34例（男23例，女11例），年龄24～83岁，平均年龄（54.06±15.30）岁。原发病包括：急性重症胰腺炎13例，多器官功能衰竭10例，脓毒症5例，农药中毒6例。小剂量低分子肝素抗凝组（对照组）34例（男26例，女8例），年龄30～76岁，平均年龄（53.26±13.09）岁。原发病包括：急性重症胰腺炎11例，多器官功能衰竭8例，脓毒症9例，农药中毒6例。

表1 两组患者治疗前后各项指标变化（±s）

表1 两组患者治疗前后各项指标变化（±s）

注：与RCA组比较，*P＜0.05

-(mmol/L) Na+(mmol/L) Hb(g/L) APTT(s) PLT(×109/L)RCA组治疗前 1.01±0.07 7.40±0.04 21.73±2.27 138.19±4.37 114.15±31.11 33.96±6.56 177.65±53.45治疗后 1.00±0.30 7.39±0.04 23.84±1.80 140.19±4.44 115.47±20.17 35.13±6.41 175.26±60.27对照组治疗前 1.03±0.09 7.39±0.04 22.56±2.18 139.72±3.84 108.65±30.65 36.33±7.50 160.79±52.27治疗后 1.03±0.07 7.38±0.04 23.96±1.50 138.75±3.75 110.29±32.59 38.15±4.77* 132.47±30.05*组别 ICa(mmol/L) pH值 HCO3

1.2 方法

1.2.1 血液净化方法：68例患者均行颈内静脉或股静脉穿刺留置双腔静脉导管建立血管通路，采用连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）治疗模式，Prismaflex连续性血液净化机，Prisma M100为血滤器，滤器限用一次。前稀释法输入置换液，置换液速度根据患者病情决定，范围为2000～3000 mL/min，血流速度160～250 mL/min，治疗时间8～12 h。

1.2.2 抗凝方法：①RCA组：血滤开始时在血管通路动脉端输入4%枸橼酸钠溶液，输入速度180 mL/h。10%葡萄糖酸钙在外周静脉以20 mL/h的速度输入。根据体内外血清游离钙浓度调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙输注速度，以维持体内游离钙1.0～1.2 mmol/L，或滤器后离子钙0.35～0.45 mmol/L为目标值进行调整。根据血气、电解质结果调整配方中个各离子浓度。②小剂量低分子肝素组：采用低分子肝素钙抗凝，首剂使用2000 U，之后按200 U/h剂量追加。

1.3 观察指标：观察两组患者治疗前后血气分析、血红蛋白、凝血功能、血小板计数及治疗后出血发生例数、体外循环凝血情况，并记录滤器使用寿命。注：滤器凝血程度分为4级[2]：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为血滤器少部分纤维凝血；2级为半数以上纤维凝血；3级为透析器大部分纤维凝血，伴静脉压和跨膜压明显增高。0～1级提示抗凝效果良好，2～3级提示抗凝效果不佳。

1.4 统计学方法：采用SPSS22.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料：共68例入组患者，其中男性49例（72.1%），女性19例（27.9%），枸橼酸组和对照组各34例，两组患者年龄、性别比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 实验室化验指标：两组患者治疗前后体内血清游离钙（ICa）、血酸碱度（pH）、碳酸氢根（HCO3-）、血清钠（Na+）、血红蛋白（Hb）比较差异无统计学意义（P＞0.05），RCA组治疗后HCO3-较治疗前升高，但仍在正常范围内。对照组治疗后APTT值较RCA组明显延长（P＜0.05），治疗后PLT值明显低于RCA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 临床出血发生率、体外循环凝血情况和滤器使用寿命比较：两组各行血液净化治疗70例次，均能顺利完成治疗，无2～3级凝血事件发生；其中对照组共6例发生出血事件，予停止CRRT，由主管医师酌情处理。对照组出血发生率高于RCA组（P＜0.05），差异有统计学意义。两组滤器使用寿命分别是（13.29±3.19）h，（9.29±1.93）h，对照组滤器平均寿命低于RCA组（P＜0.01），差异有统计学意义。

3 讨 论

CRRT现已成为危重患者抢救治疗的重要手段，为患者的康复创造一线生机。而抗凝则是保证CRRT能否顺利进行的关键。目前常用的全身肝素抗凝法、局部肝素化、低分子肝素抗凝法等均有一定的局限和并发症，限制了其在临床中的应用。为了降低成本、减少并发症，国内外的学者做了很多的努力和探索。枸橼酸又称为柠檬酸，天然存在于人体骨骼、肌肉和血液中，最早用于血制品的保存，1983年Pinnick用于血液透析抗凝。其原理是枸橼酸根离子能够螯合血液中的游离的钙离子从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中有活性的钙离子明显减少，降低血清离子钙浓度，阻断了凝血酶原转化为凝血酶，进而阻断了血液凝固过程，而这种作用是可逆的，只要补足离子钙，则能立即恢复凝血功能至正常。人们将其应用于肾脏替代治疗中，即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，但当血液回输至体内前，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能[3-4]，是一种比较理想的抗凝方法。

Park等[5]从三个方面对比了枸橼酸与低分子肝素在CRRT抗凝中作用，发现枸橼酸抗凝更加安全、经济有效。Zhang和Hongying[6]在一项纳入6项随机对照试验的系统评价中指出，枸橼酸抗凝管路寿命更长、出血风险更小、代谢稳定性更好，并发症可得到有效控制而不至于危及生命，关于枸橼酸抗凝能否改善患者生存率的问题还有待进一步研究[7]。本实验结果表明，RCA组治疗后外周血APTT较治疗前无明显差异，说明局部枸橼酸抗凝对机体自身凝血功能影响较小，出血发生率低，抗凝效果肯定。RCA组患者透析前无明显的酸碱失衡，透析后HCO3-有所上升，但仍在正常值范围内。本研究中局部枸橼酸在有效延长滤器使用寿命的同时未增加不良反应的发生（出血、肝素诱导的血小板减少症、低钙血症、代谢性碱中毒等）。应该认为，枸橼酸是一种安全有效、出血风险低的CRRT抗凝模式。

参考文献

[1] 付平,陶冶,刘芳,张凌,等.连续性肾脏替代治疗[M].北京:人民卫生出版社,2016:3-14.

[2] 张凯悦,徐斌,吴丛业,等.局部拘椽酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(4):311-316.

[3] 龚德华,季大玺.枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(3):286-289.

[4] 乐伟波,龚德华.枸橼酸的代谢动力学及其在连续血液净化中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(4):363-366.

[5] Park JS,Kim GH,Kang CM,et al.Regional anticoagulation with citrate is superior to systemic anticoagulation with heparin in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemodiafiltration[J].Korean J Intern Med,2011,26(1),68-75.

[6] Zhang Z,Hongying N.Efficacy and safety of regional citrate anticoagulatian in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Intensive Care Med,2012,38(1):20-28.

[7] 赵宇亮,张凌,付平.枸橼酸抗凝在肾脏替代治疗中的新进展[J].中华内科杂志,2012,51(7):571-573.