微咯血，要警惕肺栓塞

高智

王大爷今年70岁，虽然已进入古稀之年，但由于平时他坚持锻炼，身体看起来仍较为硬朗。可是半年前，王大爷在公园晨练时，一不留神摔了跤，导致左股骨头骨折，住院并行股骨头置换术，术后出院卧床3个月后康复。全家为此举杯同庆，可席间王大爷突觉胸闷，随即咯血数口。家人急忙把他护送至某三甲医院急诊科，进行胸部CT检查，显示双肺斑片状阴影，该医院考虑为肺结核，肺部感染，便转院至我院急诊科，并入住肺四科。

诊断为肺栓塞

住院后，王大爷仍少量咯血，并觉胸闷、气促症状逐渐加重。测血氧，其血氧饱和度为75%～80%，遂急诊行CTPA（CT肺动脉造影）检查，发现王大爷肺动脉主干栓塞，右中肺动脉及各主要分支、左下肺一段肺动脉局部有条片状充盈缺损，诊断为高危（大面积）肺栓塞。立即予以阿替普酶50毫克持续微电脑泵入两小时溶栓治疗，并严密监测生命体征。后予以低分子肝素钙、华法林序贯抗凝治疗。

兩周后复查胸部CTPA，示其肺动脉主干、右中动脉及各主要分支肺动脉充盈，缺损范围较前明显减少，左下肺内充盈缺损较前明显缩小。

3周后复查凝血常规示INR（国际标准化比值）为3.5，改用利伐沙班继续抗凝治疗。

咯血病人要考虑肺栓塞

王大爷半年前有过骨折。骨折往往伴有血管损伤，血管内皮的损伤使血管内壁变得不光滑，容易形成血栓。由于肢体活动障碍，患者在家长期卧床，血液淤滞，容易形成血栓。下肢深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞。

肺栓塞时，血液淤滞，肺组织水肿，毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，导致咯血。

所以，当有长期卧床的骨折患者出现咯血、气促时，一定要检测DDR（D-二聚体），筛查有无肺栓塞，并及时完善CTPA检查，避免遗漏肺栓塞诊断造成严重后果。

如何预防骨折病人发生肺栓塞

预防肺栓塞，最重要的是预防各种栓子的产生。骨折病人应尽早开始肢体活动和功能锻炼，下肢穿弹力袜，并辅助气压泵治疗。骨折术后可服用抗凝药物预防，如利伐沙班、阿司匹林、双莫达嘧。假若出现了下肢静脉血栓，可选择放置下腔静脉滤器，以预防栓子进入肺动脉，避免发生肺栓塞。