乳腺癌甲状腺转移误诊为甲状腺癌1例

周卫东，王贵民，金美善，孙萃，苏畅，柳麓崙，刘增光，苗忠莹，董丙飞，陈光

(1.吉林大学第一医院甲状腺外科；2.吉林大学第一医院病理科；3.吉林大学南玲校区医院耳鼻喉科，吉林 长春 130021)

近年来甲状腺癌呈逐年上升趋势，但甲状腺转移癌却很少见，其临床发生率仅为0.05%～3.10%[1]。现将误诊为甲状腺癌的乳腺癌甲状腺转移病例报告如下。

1 临床资料

患者，女，50岁。因发现甲状腺肿物5年于2015年9月就诊于吉林大学白求恩第一医院甲状腺外科。病程中无压迫及高代谢症状，无声音嘶哑及饮水呛咳。肿瘤大小由发现时直径近2 cm减小到约1.5 cm。既往：21年前因左乳腺浸润性导管癌于吉林大学白求恩第三医院行左侧乳腺癌改良根治术；18年前因左胸壁转移癌行左侧胸壁肿物、胸大肌、胸小肌切除术，术后给予放、化疗(CMF或TP)及口服来曲唑内分泌抑制治疗；两年前行PET-CT发现肺转移及骨转移，行放化疗治疗(TP方案)、口服来曲唑及细胞免疫治疗。查体：甲状腺左叶中下部触及直径约1.5 cm质韧肿物，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动。辅助检查：甲状腺多普勒超声示：甲状腺左叶见一近等回声结节，大小约14 mm×10 mm，边界欠清，形状欠规则，结节内见粗大斑块状回声。甲状腺右叶见一实质性等回声，大小约6 mm×3.3 mm(图1)。两年前行PET-CT检查，可见甲状腺、上纵隔、骨盆部位高代谢区(图2)。检验：TSH：6.89 mIU/L。

术中：临床诊断为甲状腺肿物(性质待定)。因患者不同意细针穿刺细胞学及病理学检查，PET-CT示甲状腺高代谢，不排除乳腺癌转移，但患者要求行甲状腺肿物切除，故行甲状腺肿物切除术。术中冰冻病理回报为：左侧甲状腺非典型腺瘤，直径1.5 cm。遂行左侧甲状腺叶切除术，右侧甲状腺部分切除术。

病理：甲状腺左叶结节性甲状腺肿，结节边缘纤维化区域内可见分界不清实性生长乳腺癌转移灶(图3)。呈巢状、条索状生长，与周边甲状腺组织分界不清。细胞呈多角形，胞浆淡染、丰富，细胞核圆形或椭圆形，核仁明显。易见核分裂像。CD34(血管+)，CK19(+)，Galectin-3(+)，TTF-1(-)，Tg(-)，Ki-67(10%+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(+)，ER(+90%)，PR(-)，结合病史、病理、免疫组化，考虑来源于乳腺的甲状腺转移癌；甲状腺右叶结节性甲状腺肿。21年前乳腺癌HE染色：不规则大小不一筛状结构，细胞大小较为一致，周围纤维组织增生，异型性不明显。局部形成微小乳头，中心腔内可见粉刺样坏死(图4)。

术后：口服左旋甲状腺素补充甲状腺功能、口服来曲唑内分泌抑制治疗、应用双磷酸盐等。随访：术后随访6个月，无复发转移，一般状况好。

2 讨论

近年来，甲状腺恶性肿瘤及甲状腺转移癌皆呈现增加趋势。研究发现乳腺癌患者合并甲状腺乳头状癌呈现增加趋势[2]，原发与继发癌有时难以鉴别，应该引起重视。甲状腺转移癌原发肿瘤依次为肾癌、肺癌、乳腺癌、食管癌等[3]，而在我国原发肿瘤为食管癌则较多，这可能与我国食管癌发病率较高有关[4]。甲状腺转移癌症状上与甲状腺癌无差别，同样可以出现压迫、浸润神经引起声音嘶哑及呼吸困难等。查体上也无明显差别。高频多普勒超声检查是甲状腺肿瘤最常用而且准确的检查手段，但其不易判断肿瘤来源。

通过以下几点有助于减少甲状腺转移癌的误诊率。(1)病史：详细询问病史，患者有恶性肿瘤病史，出现其他部位肿瘤时应该考虑有转移癌可能。本例患者有乳癌病史在先，发现甲状腺肿物在后，在化疗后甲状腺肿物变小，说明治疗乳腺癌的药物对甲状腺肿物有作用，未引起我们的重视，是误诊的原因之一。(2)术前穿刺：细针穿刺细胞学(FNAC)或病理学检查(FNAB)及免疫组织化学(IHC)对于判断甲状腺转移性癌有高灵敏度及特殊性[5]，如果考虑有转移癌的可能性，常规行FNAC、FNAB、IHC可能有助于诊断。穿刺液BRAF基因检测有助于鉴别是否为原发的甲状腺乳头状癌。对于甲状腺滤泡性肿瘤以及非典型腺瘤术前难以诊断。本病例术中冰冻病理考虑非典型腺瘤，可见术前诊断的难度。(3)PET-CT对甲状腺转移癌有较高的诊断率[6]，恶性肿瘤病史患者出现其他部位肿瘤时建议行PET-CT检查。本例患者2年前行全身PCT-CT时甲状腺、肺、骨盆显示高代谢，应高度怀疑全身转移可能。(4)如果上述检查无法判断肿瘤来源，且出现压迫食管、气管或有浸润喉返神经可能时可以考虑手术治疗。

关于乳腺癌甲状腺转移治疗上存在争议。本病例病理阅片显示乳腺癌甲状腺转移病灶与21年前乳腺癌原发灶比较，细胞异型性增加，恶性度增加。既往文献多主张手术切除甲状腺转移灶。但根据NCCN 2015乳腺癌指南[7]，由于乳腺癌甲状腺转移已经属于远隔转移IV期肿瘤。不建议行局部手术治疗，但可考虑全身综合治疗，包括内分泌治疗、骨转移可以考虑双膦酸盐类药物、地诺塞麦治疗，化疗等。

综上所述，建议如果乳腺癌甲状腺转移癌应该慎重手术治疗。当不能确定来源及性质，或出现压迫气管、食道及浸润神经等风险时可以考虑手术治疗，否则采用全身综合治疗。

参考文献

[1] Osawa M，Takigawa N，Kiura K，etal．Isolated metastasis of lung cancer to the thyroid gland[J]．Lung Cancer,2007,58(1):156-158.

[2] Jennifer HK，John AC，James AL．Breast cancer in thyroid cancer survivor-s:An analysis of the Surveillance,Epidemiology,and End Results-9 database[J]．Surgery,2016,159(1):23-30．

[3] Chung AY,Tran TB,Brumund KT,etal.Metastases to the thyroid:a review of the literature from the last decade[J].Thyroid,2012,22(3):258-268.

[4] 郑向前，高明，程文元，等．甲状腺转移癌的临床生物学特征分析[J]．中华普通外科杂志，2009，24(5)：419-420．

[5] Owens CL,Basaria S,Nicol TL．Metastatic Breast Carcinoma Involving the Thyroid Gland Diagnosed by Fine-Needle Aspiration:A Case Report[J]．Diagn Cytopathol，2005，33(2):110-115．

[6] Leboeuf R，Benard F，Langlois MF．Thyroid cancer presenting as a PET incidentaloma in a patient with concomitant breast cancer metastases to the thy-roid[J]．Clin Nucl Med，2006，31(7)：382-385．

[7] 郑新宇．2015年NCCN临床实践指南关于Ⅳ期、转移复发乳腺癌部分解读[J]．中国实用外科杂志，2015，35(7)：739-743.