腹腔镜手术联合新辅助化疗在结直肠癌治疗中的作用

2018-05-16陈校力罗庆伟周志军江旭林汤俊李志红

川北医学院学报 2018年2期

陈校力,罗庆伟,周志军,江旭林,汤俊,李志红

(武汉大学人民医院鄂州医院胃肠外科,湖北鄂州 436006)

流行病学研究[1]显示，由于饮食结构的改变与人口老龄化，我国结直肠癌的发病率有所上升。腹腔镜手术是目前临床治疗结直肠癌的主要手段，但患者术后的5年生存率欠佳[2]。新辅助化疗作为围术期重要的辅助治疗手段，是肺癌、胃肠道肿瘤及女性生殖系统肿瘤综合治疗方案的重要组成部分[3]。本研究以新辅助化疗作为手术前奏准备，于腹腔镜下进行手术，临床效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2012年1月鄂州市中心医院就诊的结直肠癌患者94例，均经临床及病理证实为结直肠癌，预计生存期>3个月，且符合新辅助化疗的标准。在取得患者知情同意和医院伦理委员会批准的前提下，将患者分为对照组与实验组，每组各47例。对照组中男性21例，女性26例；年龄48～75岁，平均(65.4±5.7)岁；肿瘤发生部位：结肠20例，直肠27例；病理类型：低/未分化癌31例，中分化癌13例，高分化癌3例；临床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期40例。实验组中男性23例，女性24例；年龄45～75岁，平均(66.1±6.7)岁；肿瘤发生部位：结肠22例，直肠25例；低/未分化癌30例，中分化癌13例，高分化癌4例；临床分期Ⅱ期10例，Ⅲ期37例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

两组入院后均按照直肠癌的诊疗常规进行治疗，包括给予营养支持治疗，对患者的高血压、糖尿病等基础病进行针对性的干预等。对照组行手术治疗，实验组在此基础上给予术前新辅助化疗。

1.2.1 手术治疗患者确定手术耐受后安排腹腔镜手术。全麻后建立人工气腹，设置合适的气腹压力，脐部穿孔，明确肿瘤位置。根治性切除肉眼所见的肿瘤全部清除，包括原发灶及引流区淋巴结，据肿瘤位置选择切除左半结肠、右半结肠或横结肠。术后作抗感染、营养支持治疗。

1.2.2 新辅助化疗化疗治疗3周为1个疗程，每个疗程治疗前后对患者的血尿常规、肿瘤标志物、心电图、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等项目进行详细检查，并根据化疗后出现的不良反应给予护胃、护肝、止呕等对症支持。实验组术前给予2个疗程的新辅助化疗。采用FOLFOX 6化疗方案，亚叶酸钙400 mg/m2(dL)，静滴>30 min；随后5-尿氟嘧啶400 mg/m2(dL)，静滴>30 min；奥沙利铂100 mg/m2(dL)，静滴>2 h；5-尿氟嘧啶2 400～3 000 mg/m2，静脉持续泵入48 h。新辅助化疗完成后两周后入院，复查血常规、清理肠道后进行腹腔镜手术治疗。手术完毕后2～4周后再次施行上述化疗方案4个疗程。对照组的术后化疗方案与实验组的术后化疗方案一致。

1.3 观察指标

(1)两组治疗后体力状态采用体力状态(performance status，PS)评分评价，分值越高体力状态越差；(2)两组治疗后功能状态评价采用功能状态(karnofsky performance status，KPS)评分评价，分值越高健康状况越好；(3)对两组进行3年的随访观察，包括患者术后生存时间、并发症及复发情况，统计两组3年生存率。(4)生存质量以KPS评分标准，患者较治疗前增加≥10分为改善，<10分为无效或恶化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较

治疗后，实验组肿瘤直径明显小于对照组(P<0.05)，实验组淋巴结转移分期N2型人数明显少于对照组(P<0.05)，实验组保肛率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

*P<0.05，与对照组比较。

2.2 两组体力状况与功能状态评分

治疗前，两组PS、KPS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，实验组的PS、KPS评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PS、KPS评分比较分)

*P<0.05，与治疗前比较； #P<0.05，与实验组比较。

2.3 两组生存质量比较

对照组改善24例，无效或恶化23例，生存质量改善率51.06%；实验组改善35例，无效或恶化12例，生存改善率74.47%；两组比较，实验组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组生存时间比较

术后随访率达100%，随访时间为治疗结束后1～24个月。实验组中位生存期(17.03±3.11)个月，无疾病进展生存期为(14.30±1.09)个月；对照组中位生存期(10.78±2.54)个月，无疾病进展生存期为(10.44±1.50)个月。实验组中位生存期、无疾病进展生存期均明显长于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组生存时间统计分布，见表3。

表3 两组生存时间比较

*P<0.05，与对照组比较。

2.5 两组并发症与不良反应比较

实验组术后吻合口出血1例，切口感染1例，尿潴留1例，并发症总发生率为6.39%；对照组术后吻合口出血2例，肠梗阻2例，切口感染2例，尿潴留5例，并发症总发生率达23.40%，高于实验组(P<0.05)。另对照组出现恶心、呕吐2例，出现肝功能异常1例；实验组出现脱发7例，出现恶心、呕吐5例，出现肝功能异常2例，不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。

3 讨论

结直肠癌是一种可引起生理生化的恶性疾病，患者在疾病初期无任何症状，常与肠结核炎症性肠病混淆，早期鉴定较为困难，确诊时多为晚期而错过了最佳的治疗时间，使得术后5年生存率欠佳[4-6]。治疗肠癌已摒弃传统的开腹治疗，腹腔镜下的微创操作能准确判断肿瘤位置与患病等级，使得肿瘤全切率提高且创伤面积减少[7-8]。辅助化疗是一个持续性过程，其可诱导癌细胞凋亡，减小原发灶，减轻组织反应性水肿，减轻肿瘤与周围组织黏连[9]。大量研究[10-12]已表明，腹腔镜手术联合新辅助放疗治疗结直肠癌临床效果明显优于单纯腹腔镜手术。

本研究对照组仅行腹腔镜手术，实验组行腹腔镜手术联合新辅助化疗，治疗后实验组的体力状态与功能状态均优于对照组，且观察的生存时间与生存质量更佳。究其原因与新辅助化疗的以下优点密切相关：(1)通过减小原发病灶或转移病灶控制术后复发率[13]；(2)通过控制腹腔镜手术引发的医源性转移提高患者的远期生存率；(3)通过使用高剂量药物杀伤肿瘤提高肿瘤的治疗效果。本次研究数据表明，实验组的肿瘤直径明显减小，肿瘤侵犯深度达T4期的例数明显少于对照组，保肛率也明显高于对照组，说明新辅助化疗能不同程度地减轻肿瘤负荷，缩小肿瘤，提高肿瘤切除率与保肛成功率，与梁承友等[14]研究结果一致。本研究还显示实验组的生存时间长于对照组，肯定了新辅助化疗的可行性，同时根据KPS评分深入至患者术后生活质量，使得研究论证更具影响力。

骨髓抑制是化疗患者的常见不良反应，会造成患者全身恶化或感染性并发症，需根据患者病情调整剂量及药物种类，准确掌握化疗时机与途径[15]。本研究化疗患者并未出现骨髓抑制引起的系列并发症，出现的化疗不良反应经对症治疗后缓解，且并未中断化疗或延迟手术。可见，本研究化疗方案中的药物种类与剂量适合本研究纳入的患者。同时，实验组并发症发生率更低，术后生存质量改善率较高，提示该联合方案能有效降低患者并发症的发生风险，改善生存质量。

综上所述，腹腔镜手术联合新辅助化疗可有效改善结直肠癌患者的体力状况与功能状态，且3年生存率较高，可作为结直肠癌的理想治疗手段。

参考文献

[1] 谭铭辉.新辅助化疗结合腹腔镜手术治疗进展期结直肠癌近期效果分析[J].辽宁医学院学报,2015,36(6):47-49.

[2] 慕常松,岳华.新辅助化疗结合腹腔镜手术治疗结直肠癌40例分析[J].中外医疗,2016,35(6):62-63.

[3] 杨凯,胡燕,侯远发,等.腹腔镜与传统手术联合新辅助放化疗治疗直肠癌的疗效分析[J].中国肿瘤临床与康复,2015,22(6):708-710.

[4] 胡俊杰,张兴茂,周志祥,等.新辅助同步放化疗对腹腔镜直肠癌手术近期效果的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2013,20(4):289-292.

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[10] 姚宏伟,修典荣,付卫,等.可切除结直肠癌伴肝转移的微创手术治疗模式探索:前瞻性研究[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(11):841-845.