2型糖尿病合并脑卒中患者随机尿蛋白肌酐比水平分析

彭茜，李玲，章娜

(川北医学院附属医院内分泌科，四川 南充 637000)

糖尿病是常见的慢性疾病，在全世界引起大范围的致残致死率，预计到2030年，全球高达4.4%的人口患有糖尿病[1]。同时，脑卒中也被认为是危害公共健康的主要疾病之一，据世界卫生组织报道，脑卒中是继急性心肌梗死、恶性肿瘤之后排位第三的引起人类死亡的疾病[2]。尽管在过去的20年中，全世界因脑卒中死亡的人数有所下降，但在低收入及中等收入国家中，脑卒中的发病率却有上升的趋势[3]。在我国人群中调查显示，不管是城市人口还是农村人口，在过去的几十年里，脑卒中的发病率都有所增加[4]。不管是回顾性的系统分析还是前瞻

性的流行病学调查均显示，与非糖尿病病人相比，糖尿病患者发生脑卒中的风险更高[5-7]。对我国浙江省人群的一项研究显示，糖尿病患者发生脑卒中的风险是普通人群的3倍[8]。已有研究发现，尿白蛋白与脑卒中发生风险增加有关，而且其危险性独立于高血压和糖尿病[9]。但目前对于尿蛋白在糖尿病合并脑卒中的相关研究鲜有报道。因此本研究拟分析尿蛋白在糖尿病合并脑卒中患者中的水平，进一步探讨尿蛋白在糖尿病合并脑卒中患者中的作用及可能的机制，为这类患者的诊断及治疗提供临床线索。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析川北医学院附属医院2015年1月至2016年12月的住院患者。纳入标准：(1)明确诊断为2型糖尿病的患者；(2)首次诊断脑卒中的患者，脑卒中包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、不明原因的脑卒中。排除标准：(1) 任一时间诊断为糖尿病肾病(无论分期)的患者；(2)合并急性并发症如糖尿病酮症、尿路感染、颅脑外伤、急性心肌梗死的患者；(3)近3个月内服用降尿蛋白药物如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂等。若该糖尿病患者多次住院，则提取最近一次住院期间的临床资料。

1.2 研究方法

1.2.1 关于尿蛋白的测定 尿蛋白的排泄用随机尿蛋白肌酐比(urinary albumin/creatinine ratio,UACR)估算，替代传统的24 h尿蛋白定量。留取方法为清晨空腹随机中段尿液，立即送检。送检的时间需在患者入院24 h以内。本院随机尿蛋白肌酐比参考范围为0.10～3.40 mg/mmol肌酐。

1.2.2 分组及一般资料 根据纳入和排除标准，本研究最终共179例患者入选，其中单纯2型糖尿病患者为A组，共60例；2型糖尿病合并脑卒中的患者为B组，共58例；单纯脑卒中患者为C组，共61例。根据出院时患脑卒中者的功能恢复情况分为：恢复较好组与恢复较差组。一般资料包括年龄、性别、地区(城市或农村)、2型糖尿病病程、糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1C)、估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、UACR。其中采用改良的Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)对出院时脑卒中患者功能恢复情况进行评分，恢复较好组mRS得分为0～2分，恢复较差组得分为3～5分或死亡的患者[10]。而eGFR则采用日本肾脏协会推荐的公式进行计算：eGFR(mL/min/1.73 m2)=(194×血清肌酐)-(1.094×年龄)-0.287(女性×0.739)[11]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象一般资料比较

对3组研究对象的年龄、性别、来自地区、病程、HbA1C、eGFR进行比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 入院时各组间UACR水平比较

入院时各组间UACR水平比较分析结果显示，B组患者UACR水平最高，与A组、C组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；C组患者UACR水平较A组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 出院时脑卒中功能恢复情况与入院时UACR水平关系分析

出院时患脑卒中者功能恢复较好组与恢复较差组入院时UACR水平比较显示，恢复较好组入院时UACR水平较低，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 一般资料比较

表2 入院时各组间UACR水平比较(mg/mmol肌酐)

*P<0.05，与B组比较。

表3出院时脑卒中功能恢复情况与UACR水平比较(mg/mmol肌酐)

组别例数UACR恢复较好组7418.57±2.52恢复较差组4526.15±4.03

3 讨论

既往研究显示糖尿病患者发生脑卒中的风险升高，目前认为可能与以下因素有关：(1)糖尿病患者的血管受损(例如脉搏波传播速度加快、血块形成、颈动脉内膜增厚)导致了动脉硬化，而后者是脑卒中重要的危险预测因子[12-13]。(2)糖尿病患者易合并低血糖昏迷(原因为不适当的血糖控制)、肥胖、认知功能障碍、白内障、青光眼、肾脏病变、骨质疏松、精神疾病，而这些被认为是骨折和外伤性脑损伤的危险因素[14]。同时，骨折和外伤性脑损伤被认为是更容易发生脑卒中的事件[15]。(3)糖尿病患者可能存在更少的体育锻炼、不健康的生活方式例如吸烟、过量饮酒等，同样在糖尿病患者发生脑卒中时起了重要作用[16]。(4)糖尿病患者在疾病控制上缺乏一定的认识、不正确的态度及较低的执行力，而这些同样被认为与脑卒中发生发展有关[17]。(5)在糖尿病患者体内，有着更高的炎症反应因子，这些炎症因子同样在脑卒中和心血管疾病发生中起着重要的病理生理作用[18]。(6)同时，糖尿病患者血液黏稠度增加，有发生血栓的风险或者至少有凝血与抗凝血系统的失衡，其在脑卒中尤其是脑梗死发生发展中发挥重要作用[19]。(7)最后，使用口服药物治疗的糖尿病患者，其药物的一些副作用可能也参与了脑卒中的发生。研究显示一些服用噻唑烷二酮的糖尿病患者，其动脉硬化的进程可能更快，而更加容易发生脑卒中[20]。

与24 h尿蛋白定量相比，UACR不管是在临床工作还是实验研究中，对尿蛋白的诊断及监测更为方便快捷。而在多数糖尿病或高血压患者中，尿蛋白排泄增多预示着肾功能的受损。但现有研究显示，尿蛋白除预示着肾功能的受损外，正逐步成为例如动脉粥样硬化等系统性疾病的潜在的生化预测因子。有研究发现，即使当UACR在≤3.4 mg/mmol肌酐水平内小幅度的上升亦与血管疾病发生风险增加有关[21]。同时Aguilar等[22]的研究亦显示，低水平的蛋白尿都可能增加出血性脑卒中的风险，且UACR与脑卒中风险增加的关系独立于肾小球滤过率及光抑素C，并且在校正了血压之后，这种关系仍然存在。

本实验的统计结果显示，2型糖尿病合并脑卒中患者UACR水平较单纯2型糖尿病组及单纯脑卒中组高，且差异具有统计学意义(P<0.05)，而单纯脑卒中组与单纯2型糖尿病组的UACR水平差异无统计学意义(P>0.05)。这可能预示着合并糖尿病时，脑卒中患者中的蛋白尿与更为普遍的系统的血管病变有关，包括内皮功能紊乱、动脉内膜不适当的重塑、高水平的同型半胱氨酸、受损的内皮释放组织纤溶酶原激活物、血管外凝血、高水平的炎症因子、过度的氧化应激反应[23-26]，由此其发生脑卒中的风险可能更高。因此尿白蛋白可能作为脑梗塞发生的一个重要预测因子，早期对患者进行尿蛋白的检测可能提高医护人员及患者的警惕性，对这类患者进行更加密切的随诊，有望做到疾病的早预防、早知道、早治疗。

脑卒中较其他血管疾病而言，出现严重后遗症的机率更高，而且脑卒中后需要长时间的恢复及照顾，因此会带来更多的家庭负担及医疗花费。研究结果亦显示，UACR水平与出院时脑卒中功能恢复情况相关，高水平的UACR与脑卒中预后较差有关，结果与Watanabe等[27]的一致。但目前为止，其机制尚不清楚。对这类患者进行降尿蛋白的治疗有可能对脑卒中患者的功能恢复有着积极的临床意义，当然这需要进一步的临床及基础研究提供相应的证据。

本研究不足之处：首先是样本量小，其统计结果可能存在样本量的偏倚。其次没有矫正其他危险因素如吸烟、血脂、血压等，虽然既往有研究显示UACR可能独立于以上这些危险因素而与脑卒中风险增加有关[27]。再者，UACR的变异性很高，即使同一患者同一天任一时间送检，结果都可能差别很大，因此单一标本可能不能够准确的反应蛋白尿的真实水平。最后，没有对脑卒中的亚型进行分类分析，有研究显示，UACR可能在缺血性脑卒中的发生发展过程中的病理作用更为突出[27]。

综上所述，2型糖尿病合并脑卒中患者的UACR水平较单纯的2型糖尿病及脑卒中患者更高，而UACR水平与脑卒中患者功能恢复情况相关，入院时高水平的UACR与脑卒中预后较差有关。对尿蛋白的检测可能对2型糖尿病合并脑卒中患者的诊断和治疗提供临床线索。

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