腹腔镜治疗子宫内膜异位症的疗效及预后影响因素分析

巫小燕

(池州市人民医院妇产科，安徽 池州 247000)

子宫内膜异位症(EMT)是有活性的子宫内膜细胞出现在子宫内膜以外的部位，临床表现为痛经、月经不规律、不孕等。最新研究表明，40%～50%的EMT患者可出现不孕。主要是由于子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾，或因卵巢病变影响排卵[1]。腹腔镜既是诊断EMT的“金标准”，又可在扩大视野的情况下对病灶进行处理，目前广泛用于EMT的治疗。有研究表明，腹腔镜手术可使EMT患者受孕率提高到60%左右[2]。然而，虽然腹腔镜在EMT诊疗中的应用价值已经得到了一致共识，但是却鲜少有涉及预后影响因素的报道，使得研究领域尚存在着较大的不足之处，故此围绕此方面内容展开深入研究与分析无疑具有重要意义。鉴于此，本研究旨在探讨腹腔镜治疗EMT的疗效及术后妊娠的影响因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以2013年1月至2016年1月本院收治的EMT合并不孕患者60例作为研究对象，所有患者均行腹腔镜手术治疗。纳入标准：年龄<45岁有生育要求女性；男方生育能力正常；术前3个月内未使用过性激素治疗；无其他可能造成不孕的原因。排除标准：不符合纳入标准者；合并自身免疫疾病；合并其他系统疾病；精神障碍无法配合者。入组患者年龄22～42岁，平均(29.3±4.2)岁；不孕病程1～11年，平均(3.6±5.5)年；原发性不孕23例，继发性不孕37例，12例合并子宫腺肌病。

1.2 腹腔镜手术方法

月经干净后3～5 d于气管插管全麻下行腹腔镜手术治疗，根据个人情况给予疏通输卵管、囊肿剥除、盆腔粘连松解等。盆腔粘连松解术：分离盆腔周围粘连，尽量恢复盆腔正常解剖结构，采用单极电凝清除异位病灶；囊肿剥除术：囊肿穿刺吸净囊内液体，沿囊壁与卵巢交界处逐层剥离，电凝止血；输卵管通液术：伞端闭锁行输卵管造口术，术后向宫腔内注入美蓝判断输卵管是否通畅。术后常规止血、包扎，口服抗生素预防感染。留取标本用于进行病理分型。

1.3 观察指标

观察术后感染、皮下淤血、肩背酸痛、皮下气肿发生情况。术后3个月对患者进行疗效判定[3]：痊愈(临床症状消失，盆腔无包块，影像学无异常)；有效(临床症状缓解，盆腔无包块)；无效(临床症状无变化或加重，盆腔无包块)。随访至术后2年记录妊娠情况，回顾性分析患者一般临床资料：年龄、不孕时间、不孕类型、r-AFS分期、病理分型、术后是否接受辅助生殖、术后是否规律使用孕激素或皮下注射GnRH-a，“术后未规范用药”指未服药或未按医嘱服药。停经6周，血β-HCG阳性为妊娠诊断标准。r-AFS分期参照美国生育协会修订的内膜异位症分期标准(2010年版)及术中所见[4]，术后病理分型参照相关参考文献[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对本次研究所有数据进行分析处理，计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，妊娠预后独立性危险因素采用Logistic回归分析。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜手术疗效

60例行腹腔镜手术的EMT患者术后均无感染、皮下淤血、肩背酸痛、皮下气肿并发症。术后3个月后22例痊愈，38例有效，治疗有效率为100.0%。

2.2 术后2年内妊娠情况

60例EMT患者2年内累积妊娠45例，妊娠率75.0%，其中34例(56.7%)于术后1年内妊娠，11例(18.3%)于术后1～2年妊娠，差异有统计学意义(χ2=9.34，P=0.007)。

2.3 可能影响妊娠预后的临床因素

通过比较，妊娠组与非妊娠组患者在年龄、是否合并子宫腺肌病、术后是否规范用药、术后是否接受辅助生殖技术方面的差异有统计学意义(P<0.05)；而在不孕时间、不孕类型、r-AFS分期和病理类型的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 可能影响妊娠预后的临床因素[n(%)]

2.4 多因素分析

Logistic回归分析显示，年龄(≥35岁)、合并子宫腺肌病、术后未规律用药、术后未采取辅助生殖技术是EMT腹腔镜妊娠预后独立性危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 EMT腹腔镜术后妊娠预后的多因素分析

3 讨论

子宫内膜异位症(EMT)是有活性的子宫内膜细胞出现在子宫内膜以外的部位，是育龄女性不孕症常见病因之一。重度EMT异位于卵巢、输卵管和盆腔的子宫内膜不断蔓延，导致生殖系统广泛粘连影响卵子输送至宫腔；轻度EMT在未出现盆腔解剖结构异常之前，推测引起不孕的原因可能为免疫细胞异常活化、盆腔微环境改变引起排卵障碍；子宫内膜异位囊肿则是通过影响卵巢功能、降低卵子质量影响妊娠[6]。

欧洲生殖与胚胎学组织协会建议：对于有生育要求的EMT患者或直径≥4 cm的子宫内膜异位囊肿患者，在实施体外生殖技术前行手术治疗可显著提高妊娠成功机会[7]。随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜已成为EMT诊断和治疗的主要手段，腹腔镜具有创伤小、恢复快、清除病灶彻底等优点。付改玲对腹腔镜及开腹手术疗效进行对比，证实了腹腔镜手术有效率更高，术中出血量及术后并发症更低[8]。本研究中的60例行腹腔镜手术的EMT患者有效率为100.0%，术后均未出现感染、皮下淤血、肩背酸痛、皮下气肿并发症。此外，本研究中术后2年内累积妊娠率提高到75.0%，其中自然妊娠率为46.7%(28/60)，辅助生殖妊娠率为28.3%(17/60)，56.7%于术后1年内妊娠，18.3%于术后1～2年妊娠，与国内外多数文献报道相一致[9]。

本次研究还就影响EMT患者腹腔镜术后妊娠预后危险因素进行了探讨，在单因素分析中，年龄、是否合并子宫腺肌病、术后是否规范用药、术后是否接受辅助生殖技术可能与妊娠预后相关，而不孕时间、不孕类型、r-AFS分期和病理类型对妊娠预后无明显影响。Logistic回归分析显示，年龄(≥35岁)、合并子宫腺肌病、术后未规律用药、术后未采取辅助生殖技术是EMT腹腔镜妊娠预后独立性危险因素(P<0.05)。首先，年龄既是正常女性生育功能影响因素，又是不孕症患者独立性危险因素，≥35岁女性卵巢储备功能下降、性激素分泌减少、卵子质量下降导致妊娠几率下降[10]。EMT患者异位的子宫内膜对卵巢的侵袭，降低了卵巢的储备功能。因此，EMT患者术后需规律使用孕激素，侵润型EMT或合并子宫腺肌病患者还需规律皮下注射GnRH-a，称为“药物转换”，通过抑制雌激素分泌使异位子宫内膜萎缩，抑制排卵使卵巢功能得以休整[11]。术后不规律用药或不用药可使不孕风险提高5倍，因此术后需向患者阐明坚持药物治疗的必要性。本研究显示，合并子宫腺肌病是EMT术后妊娠的危险因素，合并子宫腺肌病的患者中妊娠率仅为16.7%，子宫腺肌病的内膜腺体层存在大量的巨噬细胞，内膜血管基底层受损导致胚胎容受性下降，而有研究证实，手术只能缓解临床症状而对妊娠预后影响不大[12]，也有报道称性腺轴药物调节联合体外生殖技术可能提高这类患者的妊娠率[13]。辅助生殖技术是治疗不孕症的主要方法，近年来，有学者指出，EMT腹腔镜术后联合辅助生殖技术较单一 ICSI/IVF更有优势[14]，结合本次研究建议EMT患者腹腔镜术后规律用药，联合辅助生殖技术可能为提高妊娠几率最理想的方法。

综上所述，腹腔镜手术治疗EMT安全有效，可提高妊娠率；年龄(≥35岁)、合并子宫腺肌病、术后未规律用药、术后未采取辅助生殖技术是EMT腹腔镜妊娠预后独立性危险因素；EMT患者腹腔镜术后规律用药，联合辅助生殖技术可能为提高妊娠几率最理想的方法。

参考文献

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