血清胆红素水平预测急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的预后价值分析

董博，秋爽

(首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科，北京 100038)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，患者临床多表现为持久的剧烈胸骨后疼痛、心律失常、发热、实验室检测异常、心电图进行性改变等症状体征，且休息或服用硝酸酯类药物仍不能有效缓解，具有起病急、进展快等特点，严重时可危及患者生命[1-2]。目前医学上普遍认为患者发病12 h内的ST段抬高型AMI患者应积极接受经皮冠状动脉治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，通过球囊扩张堵塞冠状动脉血管和置入支架处理，是AMI最有效、最安全的治疗手段[3]。但临床中仍有部分患者PCI术后出现心源性休克等不良事件，预后康复差，甚至导致住院期死亡。如何有效预测评估AMI患者PCI术后的预后情况成为临床关注的热点[4]。胆红素主要由血红蛋白分解而来，常作为肝胆疾病的监测参考指标，但近些年来国内外有研究[5-6]发现胆红素具有防止脂质和抗氧化作用，其含量表达可能参与AMI的病理生理变化过程，其浓度变化和AMI患者预后的内在关系尚需临床进一步探讨。基于上述背景开展本次研究，旨在深入分析血清胆红素在AMI患者PCI术后的预后评估价值，为临床优化治疗、改善患者预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科2015年1月至2017年5月救治的120例AMI患者设为观察组，均在发病12 h内接受PCI治疗。其中男性74例，女性46例；年龄42～73岁，平均(57.8±10.3)岁；梗死部位：前壁56例，下壁29例，侧壁15例，右壁12例，后壁8例；合并高血压52例，糖尿病29例，高血脂25例；心功能Killip分级：I级34例，II级45例，III级28例，IV级14例；吸烟51例，饮酒62例。选取同期来院体检的30例同龄人作为对照组，其中男性17例，女性13例；年龄41～70岁，平均(57.2±10.1)岁；吸烟14例，饮酒15例。本次研究经院伦理委员会审核批准，且两组在性别、年龄、吸烟饮酒方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)所有AMI患者均严格按照中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会联合制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》相关标准[7](2001版)确诊；(2)胸痛发作时间≤12 h；(3)AMI患者年龄≤75岁；(4)无PCI术和阿司匹林等相关药物禁忌证；(5)对本次研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)患有严重肝胆、肾、肺等器质性病变或合并其他恶性肿瘤者；(3)房颤、束支传导阻滞者；(3)入院前2个月服用过影响胆红素代谢的相关药物，如利血平等；(4)精神意识障碍或全身机体条件较差者。

1.4 方法

所有AMI患者PCI术次日清晨抽取空腹静脉血5 mL，常规离心提取血清标本，用改良重氮法检测AMI患者的总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)和收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FBG)水平，检测仪器均为美国雅培ALCYON300型全自动生化检测仪，严格按照说明书操作，对照组检测方法同上。

1.5 观察指标

(1)比较AMI患者和对照组血清胆红素及血压、血脂、血糖指标水平；(2)观察AMI患者PCI术后不良事件发生情况，并将其分为事件组和非事件组，比较两组血胆红素水平。AMI不良事件：患者PCI术后1个月内出现心功能不全、心源性休克或心动过速等。(3)PCI术后通过门诊复诊、电话等随访6个月，根据AMI组患者的生存情况，将其分为死亡组和生存组，比较两组血清胆红素水平差异。(4)分析AMI患者PCI术后死亡的危险影响因素。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 观察组和对照组血清胆红素表达比较

本研究无中途退出或脱落病例。两组SBP、DBP、FBG、DBIL比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但AMI患者血清TBIL、IBIL均较对照组低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组和对照组血清胆红素及血压血糖检测比较

2.2 不良事件组和事件组检测指标比较

PCI术后1个月内不良事件发生率为40.83%(49/120)，其中严重心功能不全16例，室性心动过速13例，二度II型或三度房室传导阻滞8例，心源性休克7例，死亡5例。不良事件组血清TBIL、IBIL表达分别较非事件组显著较低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)不良事件组4913.4±2.34.0±1.29.4±2.8非事件组7114.6±2.14.1±1.410.7±2.6t值2.9590.4072.609P值<0.05>0.05<0.05

2.3 死亡组和生存组血清胆红素表达比较

所有AMI患者均成功随访，截至随访期末死亡率为10.83%(13/120)。死亡组血清TBIL、IBIL表达分别较生存组显著较低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)死亡组1312.3±2.64.0±1.49.1±2.5生存组10715.1±2.34.1±1.311.2±2.2t值4.0870.2603.203P值<0.01>0.05<0.01

2.4 AMI患者PCI术后死亡Logistic 回归分析

将AMI患者PCI术后随访期内死亡记为因变量(1,0)，将患者性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、病变部位、PCI术后不良事件、血清TBIL、DBIL、IBIL指标等作为协变量，进行多元逐步回归分析。校正AMI患者性别、年龄、吸烟饮酒、合并疾病、病变部位等因素后，结果显示血清TBIL、IBIL表达是AMI患者PCI术后死亡的独立危险因素(OR=1.158、1.473，均P<0.05)，见表4。

表4血清胆红素表达与AMI患者PCI术后死亡Logistic回归分析

自变量b值SE值EXP(b)95%CIP值TBIL0.8260.3591.5471.024-2.5870.026IBIL0.0570.0281.0491.005-1.0230.035

3 讨论

AMI作为临床常见的急危重症型心血管系统疾病，发病多与暴饮暴食、过劳、便秘、激动、寒冷刺激及吸烟、大量饮酒等诱导因素有关[8]。AMI患者冠状动脉多有不同程度粥样硬化狭窄，当粥样斑块破裂时，血液内血小板于破裂斑块表面进行聚集形成血栓，对冠状动脉管腔造成突然性阻塞，引起心肌缺血坏死，严重危害患者生命安全[9]。血清胆红素作为人体内铁卟啉类化合物重要分解产物，为人体内衰老的红细胞裂解释放的血红蛋白产生，主要包括DBIL、IBIL，其中IBIL能经血液运到肝脏，经肝细胞相关作用可生成一定量的DBIL[10]。有研究[11]指出血清胆红素水平与管状动脉粥样硬化存在密切相关性，而血清胆红素表达水平减少为诱发心血管疾病的主要因素之一，血清胆红素水平降低能增加冠心病发生风险，且血清胆红素表达水平越低，冠状动脉粥样硬化的程度越严重，提示血清胆红素浓度表达可作为心血管疾病评估疗效及预后的监测指标。

本研究显示AMI患者PCI术后血清TBIL、IBIL分别显著低于对照组(P<0.05)，认为血清胆红素属于有效的抗脂质氧化及抗氧化物质，于LDL氧化过程中能形成相关过氧化物OX-LDL，为血清胆红素减少AMI发生的主要机制[12]。两组DBIL表达差异并不明显，分析原因可能与DBIL和血蛋白结合不如IBIL充分，抗氧化作用相对较弱有关[13]。本组PCI术后不良事件发生率为40.83%，结果显示不良事件组的血清TBIL、IBIL表达均低于非事件组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示AMI患者血清胆红素水平对PCI术后病情转归具有一定预测作用，浓度越低，不良事件发生风险越大，和文献报道[14]相吻合。血清胆红素能降低补体活性，对补体参与的有关免疫反应、炎症反应进行抑制，使斑块稳定性增强，强化血红素相关降解物释放、产生，进而抑制动脉粥样硬化，有效降低了PCI术后不良事件的发生风险[15]。

本组PCI术后短期随访6个月显示死亡率为10.83%，死亡组血清TBIL、IBIL表达均显著低于生存组(P<0.05)，和研究[16]结论相一致。这提示血清TBIL、IBIL水平与AMI患者预后生存存在相关性，血清胆红素表达水平越低，患者治疗预后效果可能越差。Logistic 回归分析显示TBIL、IBIL均是AMI患者PCI术后死亡的独立危险因素(OR=1.158、1.473)，有报道[17]指出低胆红素为心绞痛患者经PCI术治疗后导致长期预后效果欠佳的主要因素之一，且胆红素水平为判断心绞痛危险分层的重要工具，所以PCI提高血清胆红素水平为减少冠心病病发的主要手段之一。

本次研究也存在些许不足：(1)研究准备较为仓促，样本量较小；(2)本研究缺乏对血清胆红素与AMI患者PCI术后冠状病变程度的相关性探讨。但总的说来，血清胆红素水平变化和AMI患者病情预后密切相关，AMI患者PCI术后积极监测血清TBIL、IBIL浓度表达，有利于量化了解患者的病情转归和心血管不良事件情况，为临床评估预后死亡风险提供重要依据。

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