二尖瓣狭窄患者瓣膜置换术后血流动力学改变的超声评价

文鹤龄，魏薪，梁中书

(1.电子科技大学附属医院·四川省人民医院心脏内科，四川 成都 610072； 2.四川大学华西医院心脏内科，四川 成都 610041； 3.中南大学湘雅三医院心脏内科，湖南 长沙 410013)

风湿性心脏病(rheumatic heart disease，RHD)是由乙型溶血性链球菌感染所致风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的瓣膜损害，常常以瓣膜增厚、黏连、纤维化、钙化为主要病理改变。风湿性心脏病最易累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。随着社会经济的发展，以及抗生素的广泛运用，我国的风湿性心脏病发病率较前降低，但由于瓣膜的损害具有年龄延迟的现象，因此仍然是我国心血管疾病中造成心力衰竭的主要病因之一。二尖瓣狭窄作为风湿性心脏病的主要类型，手术治疗方法主要包括外科开胸及内科介入治疗。经皮二尖瓣球囊扩张术作为一种微创治疗，仅仅针对单纯二尖瓣狭窄不伴有明显反流且瓣膜弹性尚好的患者，因此并不适用于大多数患者[1]。人工二尖瓣机械瓣膜置换术在现在及今后相当长时期内依然是二尖瓣狭窄患者主要的治疗手段[2]。理想的人工二尖瓣机械瓣需较好模拟生理的二尖瓣特征，即较低的跨瓣压差、单向血流的确保以及良好的血液相容性。当二尖瓣狭窄患者接受人工机械瓣置换后，病理性的机械梗阻得到有效的解除，左心房形态的改变以及左心血流动力学参数的改变是评价左心功能的重要指标[3]。本研究旨在应用彩色多普勒超声全面定量评价二尖瓣狭窄患者接受人工机械瓣置换后左房及心功能的变化，为未来机械瓣及手术决策评价提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年12 月至2015年12 月在华西医院、湘雅三医院行单纯二尖瓣机械瓣置换术患者且在1年后进行超声心动图随访的58例患者纳入研究，其中男性21例，女性37例，年龄29～63岁，平均(48.36±9.65)岁。术前为心房颤动心律者46例，窦性心律者12例；NYHA心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级45例。本研究排除了二尖瓣反流为主患者以及合并其他瓣膜严重病变患者(如主动脉瓣中度以上狭窄、主动脉瓣中度以上反流、三尖瓣中度以上反流等)。

1.2 检查方法

所有患者分别于术前1周、术后≥1 年行经胸超声心动图检查，采用Philips iE33 型、Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880A型彩色超声诊断仪，检查时连接同步心电图。二维及M 型超声心动图检测指标包括：左心房径(LA) 、左心室径(LV)、右心房径(RA) 、右心室径(RV) 、左心室射血分数(LVEF) 、左心室缩短分数(LVFS)；多普勒超声心动图检测指标包括：二尖瓣有效瓣口面积(EOAmv)以及二尖瓣E峰血流速度(Emv)；左心房流体力学检测指标包括：左心房面积(LAA)、左心房容积(LAV)、二尖瓣平均跨瓣压差(MPGmv)、二尖瓣速度时间积分(VTImv)、二尖瓣压力降半时间(PHTmv)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 瓣膜置换术前后二维及M 型超声心动图检测指标比较

患者术后1年复查的各房室内径比较：LA显著低于术前测值，差异有统计学意义(P<0.05) ，LV、RA及RV手术前后比较差异无统计学意义(表1)。此外，反映左心功能的指标：EF及FS在瓣膜置换术前后比较差异均无统计学意义，见表1。

测值术前术后t值P值LA(mm)52.64±11.7848.27±11.172.0550.042LV(mm)48.67±5.1546.93±5.111.8280.070RA(mm)45.76±8.0245.52±8.360.1590.874RV(mm)20.40±2.7619.67±2.971.360.176EF(%)64.93±5.2564.22±9.080.5130.609FS(%)34.50±4.7535.23±6.82-0.6650.507

2.2 瓣膜置换术前后多普勒超声心动图检测指标比较

与术前相比，二尖瓣有效瓣口面积(EOAmv)由术前的(1.06±0.26)cm2增长为(2.34±0.52)cm2，差异有统计学意义(P<0.05)，二尖瓣E峰血流速度(Emv)手术前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 二尖瓣机械瓣置换术前后血流动力学参数比较

2.3 瓣膜置换术前后左心房流体力学检测指标比较

与术前相比，左心房面积(LAA)由术前的(38.70±15.39)cm2降低为(32.37±11.57)cm2，差异有统计学意义(P<0.05)，左心房容积(LAV)由术前的(169.07±84.05)mL降低为(131.48±62.71)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。二尖瓣平均跨瓣压差(MPGmv)、二尖瓣速度时间积分(VTImv)、二尖瓣压力降半时间(PHTmv)均较术前明显减小(P<0.05)，见表2。

3 讨论

二尖瓣狭窄是风湿性心脏病最主要的病理类型，二尖瓣狭窄患者早期因处于代偿期并不出现明显症状，但仔细听诊大多数患者均能查及心尖部舒张期杂音。随着病变的逐渐进展，以及狭窄的进一步加重，患者会开始出现心累气促、心悸乏力以及下肢水肿等症状。从病理生理学机制上分析，二尖瓣狭窄患者由于舒张期血流回流左室受阻，左房压力负荷较健康人群显著增加。在代偿期，心肌纤维通过增粗、肥大，增加心房收缩力，以维持有效的左室充盈。然而随着二尖瓣狭窄的进一步加重或者长时间高负荷的运转，左房心肌纤维逐渐过度拉长及纤维化，收缩力日益减弱，不能保证充分有效的左室前负荷[4]。同时，由于心肌重构导致的电重构的发生，患者的窦性心律常常不能维持，转而发生持续性房颤，进一步加重心功能不全[5-6]。

二尖瓣狭窄患者在术前由于机械性狭窄的存在，左房的大小及容积不能准确反映左室充盈压高低即左室舒张功能，但能够间接的反映二尖瓣狭窄的程度及持续的时间[7-8]。在机械瓣膜置换术后，由于机械狭窄的解除，左房形态的改变能够相对的体现左心室充盈压高低即左室舒张功能[9]。有研究提示：左房的形态受患者心率、呼吸等因素干扰的可能性小，与评价左室舒张功能的其他指标如：二尖瓣口多普勒血流频谱形态、二尖瓣环组织多普勒运动速度等相比,具有更好的稳定性[10]。研究显示：患者术后1年复查左心房径(LA)显著低于术前测值，左心房面积(LAA)由术前的(38.70±15.39)cm2降低为(32.37±11.57)cm2，左心房容积(LAV) 由术前的(169.07±84.05)mL降低为(131.48±62.71)mL，差异均有统计学意义。这些结果提示：二尖瓣机械瓣置换术后，机械梗阻解除，左心房压力负荷显著降低，有利于左室舒张功能的改善[11-12]。由于单纯的二尖瓣狭窄常常不会累及左室的功能，因此本研究也显示：LV的内径、EF、FS等指标在患者术前均未见明显异常，术后与术前相比，也未见明显差异。

二尖瓣人工机械瓣能够较好的改善异常的左心血流动力学，研究显示：二尖瓣有效瓣口面积(EOAmv)术后明显增大， 从而有效的降低了二尖瓣平均跨瓣压差(MPGmv)、二尖瓣压力降半时间( PHTmv) 以及二尖瓣速度时间积分(VTImv) 。因此认为二尖瓣人工机械瓣具有良好的血流动力学改善效果[13]。但本研究也提示：术后患者的二尖瓣有效瓣口面积(EOAmv)与正常人群相比，并未完全正常，二尖瓣E峰血流速度(Emv)偏快，提示人工瓣膜依然有轻度的狭窄。因此对术后的患者，需要定期进行超声心动图的随访，特别关注左心房大小、血流动力学指标的恢复以及心功能情况，结合药物干预，更好的改善和维护心脏良好的血流动力学状态，以期改善患者的长期预后。

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