颅内静脉窦血栓形成的主要特点及诊治策略

王晓辉，朱浩静，吴士文

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一种少见的严重的神经系统疾病[1]，主要因脑静脉、静脉窦回流受阻所致，其发病率占脑卒中的0.5%～1.0%[2]。CVST好发于中青年人，成年患者中75%为女性，如果没有得到及时诊断和治疗会引起严重的并发症甚至死亡。近20年来，由于神经影像学技术的不断进展及治疗手段的成熟，该病逐渐被大家认识，然而现有关于此病临床特点的研究并不是很多。笔者回顾性分析2010-05至2014-04本院收治的14例CVST患者的病例资料，详细分析了其临床特点，以期能进一步总结其发病规律，指导临床实践。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010-05至2014-05我院收治的14例CVST患者，其中男6例，女8例，男女比例为1∶1.33；发病年龄21～62岁，平均(40.43±13.83)岁。

1.2 发病形式 急性发病3例，亚急性发病8例，慢性起病3例。按罹患CVST至出现临床症状的时间可分为急性(小于1周)，亚急性(1周～1个月)、慢性(大于1个月)。

1.3 病因、诱因及既往病史 14例CVST患者的发病危险因素包括：(1)感染性因素4例，其中3例上呼吸道感染，均有不同程度发热，体温波动在37.6～39.3 ℃，发热持续1～6 d，化验检查白细胞和(或)中性粒细胞分类增高；1例病毒性脑膜炎，典型的脑膜刺激征合并脑脊液常规临床细胞分类增高，无发热，无白细胞及中性粒细胞增高；(2)非感染性因素8例，其中2例为恶性肿瘤，分别为肺癌和鼻咽癌，分别在诊断肿瘤18个月及24个月出现头痛症状；2例出现不同程度腹泻及多次呕吐病史，每日失水量均>1500 ml，其中1例血钠128 mmol/L，1例血钠正常(有明显的口渴、尿少等症状)；2例高同型半胱氨酸血症，分别为26.7 μmmol/L和17.8 μmmol/L；2例提示可能存在血液高凝状态，均表现为血D-2聚体增高，分别为6.5 mg/L和2.7 mg/L；(3)不明原因2例。

1.5 脑脊液检查 14例均行腰椎穿刺检查，其中脑脊液压力>300 mmH2O者3例，压力180～300 mmH2O者8例，脑脊液压力正常者3例；脑脊液蛋白含量轻度升高者2例，正常者12例，脑脊液蛋白轻度升高者头痛均较明显且伴有明显颅高压；脑脊液白细胞数除病毒性脑膜炎患者为10×106/L外均无明显异常，脑膜炎患者颅内压轻度升高，经影像学检查确诊为颅内静脉窦血栓形成。

1.6 影像学检查 CT 作为神经系统最常用的检查手段，在静脉窦血栓的诊断中同样发挥着重要作用，近年来CT在早期诊断颅内静脉窦血栓形成的优势越来越明显。10例患者行头颅CT检查，有5例出现阳性改变。CT 平扫直接征象为位于脑表面蛛网膜下腔的条索状或三角形密度增高影，直接征象的特异性较高， 但出现率低，本组出现率为30%。非特异性表现为弥漫的脑组织肿胀(脑回肿胀、脑沟变浅和脑室受 压)、静脉性梗死和特征性的脑出血(位于皮质和皮质下脑组织之间、常双侧对称)。3例同时表现为特征性征象和非特异性征象，2例仅表现为非特异性征象，另外5例无明显阳性表现。所有患者均行MRI+MRV检查：累及侧窦(横窦或乙状窦)者11例，上矢状窦者7例，直窦者4例，下矢状窦者2例，窦汇者2例；其中表现为多个静脉窦受累者12例，表现为单个静脉窦受累者仅2例(分别为横窦和乙状窦)；7例行DSA检查，DSA与MRV显示静脉窦充盈缺损部位基本相同，然而DSA可直接显示静脉血栓的轮廓和部位。

2 讨 论

2.1 病因及危险因素 CVST是指多种病因导致的脑静脉系统缺血性血管病，其危险因素可分为获得性因素，如手术、外伤、妊娠、产褥期、抗磷脂综合征、肿瘤、外源性激素等，遗传性因素如遗传性易栓症等[3]。其病因又可分为感染性和非感染性两种，其中感染性因素包括：中枢神经系统感染，继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦及中耳炎等；非感染性因素包括：妊娠高血压综合症，口服避孕药，全身衰竭，脱水，血液病，高热，心脏病，产褥期，肾病综合症，糖尿病高渗性昏迷，颅脑外伤及外科手术，肿瘤性病变等。本组患者非感染性因素占大多数(57.1%，8/14)，如恶性肿瘤、严重脱水、血液系统疾病等[4]；其中2例患者复发，化验结果提示存在高同型半胱氨酸血症，高同型半胱氨酸及血脂代谢异常通常被认为是脑动脉系统疾病重要的危险因素，然而在静脉系统中并没有引起重要的认识，值得进一步研究[5]。

2.2 临床表现及特点 CVST的临床表现是高变异性且非特异性的。本研究中，CVST表现为亚急性(57.1%)，也可以是急性(21.4%)或慢性(21.5%)的。头痛是最主要的临床表现，本组患者中有10例(71.4%)患者出现头痛与文献报道相符[2, 4]，头痛可以是局灶性发作，也可为全头痛，严重者可出现Valsalva动作或身体姿势改变[6]；静脉窦血栓既可直接引起小静脉和毛细血管压力增高，也可通过减少脑脊液吸收而促使颅内压增高，最终引起脑动脉灌注减少和血脑屏障破坏，出现缺血性损害以及细胞毒性或血管源性水肿，甚至可因血管壁破裂而出现脑实质出血；25%的CVST患者可见孤立性头痛，本组患者中孤立性头痛3例，孤立性肢体活动障碍1例。本组研究中发现视物模糊为仅次于头痛的临床表现，共发生8例，考虑为颅高压引起的视乳头水肿所致，同时可伴或不伴复视[7]，严重的视乳头水肿会引起视力模糊、视力下降如治疗不及时易导致永久性失明[8]。其他相关的临床表现包括癫痫发作、颅神经麻痹、病灶神经功能缺损以及意识状态的改变。本组病例中均有所体现。 临床症状与静脉窦血栓形成的部位紧密相关，在下述影像学检查中有详细阐述。

2.3 影像学检查 随着医学影像技术的改进，影像学检查逐渐成为CVST诊断的主要手段。头颅CT平扫是CVST最常用的，可超早期进行的影像学检查。

2.3.1 直接影像特点 直接征象为病变静脉窦内条索状或三角形密度增高影。CT增强扫描可呈现典型的δ征(中间低密度，周边高密度)，间接征象表现为脑实质内局部或多发出血、脑水肿、蛛网膜下腔出血、脑室变小等，但阳性检出率低[9]，本研究中仅有5例CT有阳性改变。CTV 具有良好的空间分辨力，且无血流相关伪影，具有较高的敏感度和特异度，可同时显示静脉窦闭塞和窦内血栓。CT结合CTV 对静脉窦血栓做出确定诊断，可作为 CVST 疑似患者的首选影像学方法，其敏感度可达 75%～100%，特异度可达 81%～100%。静脉血栓的磁共振信号强度随血栓形成的时间而变化。急性期(发病1周内)，由于去氧血红蛋白的增加，T1像呈等信号，T2像呈低信号，急性期CVST的信号强度偶尔与正常血液流空状态相似，因此T2像低信号易被误诊为正常的流空。亚急性期(发病第1周～第2周)，由于血栓中的高铁血红蛋白形成，T1和T2像均呈高信号。慢性期(发病超过2周)，由于血管再通，流空信号再次出现，典型表现为T1像出现不一致的等信号，T2像高信号或等信号[3]。MRV能清晰显示受累静脉窦，表现为受累静脉窦闭塞、不规则的狭窄以及充盈缺损。本研究中78.6%(11/14)患者MR可见脑实质病灶。

2.3.2 根据静脉窦血栓的部位 常常将CT 与 CTV 的联合应用，除脑组织结构改变外，还可以观察脑动、静脉病变。MRI联合MRV检查能显著提高CVST的确诊率。MRV能清晰显示受累静脉窦，表现为受累静脉窦闭塞、不规则的狭窄以及充盈缺损。DSA 是诊断 CVST 的金标准，诊断率可高达75%～100%，本研究中7例行DSA检查均有阳性改变，主要表现为病灶脑静脉窦不显影或狭窄，静脉扩张、增粗，显影时间延长。以上检查均可明确静脉窦血栓产生的部位，是单窦受累还是多窦病变合并出现，本研究组提示多个静脉窦同时受累较常见，部位以侧窦即横窦乙状窦最为常见，其次为上失状窦，较少见的是窦汇。不同部位的静脉窦受累会引起不一样的表现，横窦及乙状窦形成的患者通常表现为耳后疼痛、乳突红肿伴疼痛、静脉怒张等症状[7]。上矢状窦血栓形成的患者通常以全身衰弱及颅高压为首发症状，老年患者可仅有头晕头痛；部分患者可能会出现癫痫、偏瘫、四肢瘫等症状。海绵窦血栓形成的患者可出现眼眶痛、球结膜水肿、眼球突出及颅神经麻痹(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)。当颅内深静脉血栓形成时(直窦及其分支结构)，病情进展迅速并且更加严重，会出现昏迷、谵妄、缄默、构音障碍及运动障碍。临床工作中如果患者仅有头痛主诉或视物模糊等其他颅内压增高症状易被延迟诊断，因此，在临床中，如果出现不能解释的颅压高，有或无神经功能缺损的急性脑病患者，我们要警惕CVST的可能，需进一步行腰椎穿刺术及行头颅MRI+MRV检查明确诊断。本组14例中1例死亡，考虑其颅内静脉窦血栓形成部位在直窦。直窦的血栓形成是临床中常见的最快的可以导致呼吸、心跳骤停的疾病之一，可以在几分钟之内发生心跳和呼吸的停止。

2.4 诊断及治疗 CVST的诊断不能仅仅依靠临床表现，需要结合腰穿及影像学的表现综合诊断，今年来随着影像技术的不断提高，影像学诊断在此病的诊断中起着至关重要的因素。近年来关于CVST治疗的研究越来越多，包括抗凝及溶栓治疗[10]，其中使用抗凝治疗是CVST最重要的治疗方法。美国及中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南中指出：一旦确诊为CVST，应立即使用低分子肝素或肝素充分抗凝治疗，可预防血栓的发生，防止血栓发展延续，促进侧支循环的开放，预防深静脉血栓以及肺栓塞，但是不能溶解已形成血栓；而对于有脑出血的患者，也仍然推荐使用。本组所有患者在积极使用抗凝治疗后，临床症状大部分缓解，仅有1例死亡，考虑其颅内静脉窦血栓形成部位在直窦。经足量的抗凝治疗无效同时无颅内出血的重症患者，可慎重实施局部溶栓治疗，然而全身静脉溶栓治疗暂无支持证据；有病例报告和小规模病例系列研究支持机械碎栓技术和支架成形术[9]。

总之，CVST患者缺乏特异性的临床表现，容易出现误诊、漏诊，需要引起临床医师的重视。对于不明原因的颅高压或头痛患者应想到该病的可能，并应及时行头颅MR+MRV检查，必要时需进一步行DSA检查。做到早期诊断、规范有效治疗，减少并发症，改善预后，提高生存率及生存质量。

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