老年髋部骨折患者术后1年病死的因素分析

陈巧杰，刘丙根，武少坤，邬耀军，庞清江

髋部骨折临床较为常见，好发于老年人，且具有发病率高、住院率高、致残及致死率高的特点[1]，严重威胁着老年人的身心健康和生活质量[2]。文献报道的影响髋部骨折患者的死亡的因素包括性别、年龄、骨折部位、术前内科合并疾病、骨折类型、ASA分级、手术方式、麻醉方式、入院血清白蛋白含量、输血量、入院淋巴细胞计数、BMI、独立生活能力及教育程度等[3-5]。本文回顾性分析196例髋部骨折患者的临床资料，探讨影响髋部骨折患者死亡率的相关因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2010年3月至2014年3月宁波市第二医院收治的老年髋部骨折患者196例。纳入标准：年龄≥60岁；影像学检查确诊为髋部骨折；未合并同侧肢体其他骨折；无病理性骨折；进行了内固定或关节置换手术治疗；围术期存活。排除年龄＜60岁、转移瘤造成的病理性骨折、未经手术治疗及未能完成12个月以上随访者。其中男102例，女94例；年龄60～97岁，平均（78.5±11.2）岁；其中60～75岁78例（39.80%），＞75岁118例（60.20%）。股骨颈骨折按照 Garden分型[6]：Ⅰ型 6例；Ⅱ型16例；Ⅲ型36例；Ⅳ型52例；按照 Evan分型[7]：Ⅰ型14例；Ⅱ型28例；Ⅲ型26例；Ⅳ型12例；Ⅴ型6例。致伤原因：行走时跌倒116例，交通伤54例，其他原因26例。患者术前身体健康，无慢性内科并存疾病者48例；有1～2种慢性内科合并症118例；有3种及以上慢性内科疾病30例。其中合并高血压、冠心病等心血管疾病96例；肺心病等呼吸系统疾病50例；糖尿病等内分泌系统疾病78例；脑中风等神经系统疾病30例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 股骨颈骨折采用人工关节置换或骨折闭合复位空心钉内固定治疗；股骨粗隆间骨折采用骨折闭合复位股骨近端髓内钉固定、动力髋螺钉固定或锁定钢板内固定。术中全身麻醉54例，腰从麻醉或神经区域阻滞麻醉142例。股骨颈骨折用半髋关节置换20例，空心钉内固定52例，全髋关节置换38例。股骨粗隆间骨折86例患者中，采用动力髋螺钉、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端髓内钉（PFN）及锁定钢板等内固定术治疗。所有患者在术后均行预防血栓形成的治疗和系统的肢体功能康复训练。

1.2.2 影响因素选择 根据文献报道筛选可能相关的影响因素进行分析：（1）一般特征因素。性别、年龄、BMI、教育程度、骨折部位及骨折类型；（2）健康状况因素。术前内科合并疾病、入院血清白蛋白含量、入院淋巴细胞计数、入院前健康美国麻醉医师协会（ASA）分级[8]及独立生活能力；（3）治疗因素。麻醉方式、手术方式及输血量。

1.2.3 随访 电话随访患者，若患者存活1年以上，则随访≥1年；若患者1年内死亡，则随访至患者死亡，死亡患者尽量明确死亡时间和死亡原因。

1.3 统计方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计数资料采用2检验；多因素分析采用Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意。

2 结果

2.1 一般情况 196例患者中粗隆间骨折86例（髓内固定67例，髓外固定19例）；股骨颈骨折110例（关节置换58例，空心钉固定52例）；ASAⅠ～Ⅱ级145例，Ⅲ～Ⅳ级51例；全身麻醉54例，椎管内麻醉132例，神经阻滞麻醉10例；术后有11例患者出现肺炎、感染、下肢深静脉血栓等并发症，经对应治疗后痊愈；术后1年内有35例患者死亡，死亡率17.86%；其中男24例，女11例；60～75岁8例，＞75岁27例；死亡原因：肺部感染10例，脑血管意外7例，心血管意外11例，肺栓塞3例，其他4例。

2.2 术后 1年死亡危险单因素分析

老年髋部骨折患者的年龄、性别、骨折部位、内科合并疾病、ASA分级、入院血清白蛋白含量、BMI及独立生活能力是术后1年死亡的相关危险因素（均 P＜0.05）；与骨折类型、教育程度、入院淋巴细胞计数、输血量、麻醉方式和手术方式无相关性（均P＞0.05）。见表1。患者年龄、性别、骨折部位、内科合并疾病、ASA分级、入院血清白蛋白含量、BMI及独立生活能力是老年髋部骨折患者术后1年高病死率的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2。

3 讨论

表1 196例老年髋部骨折患者术后1年死亡危险的单因素分析 例

表2 老年髋部骨折患者术后1年死亡危险相关因素Logistic回归分析

文献报道髋部骨折患者1年死亡率为10.1%～36%[9]。本研究随访1年以上，196例患者中死亡35例，病死率为17.86%，与文献基本相同，但本研究则只纳入了进行手术的患者，而未进行手术的部分患者被排除。如全部纳入，髋部骨折患者术后1年的病死率会更高。

本研究发现年龄、性别、骨折部位、内科合并疾病、ASA分级、入院血清白蛋白量、BMI及独立生活能力是老年髋部骨折患者术后1年高死亡率的独立危险因素（均P＜0.05）。可能是因为老年患者由于身体各器官功能的退化，发生髋部骨折后对创伤和手术耐受力下降，增加了发生并发症的概率，病死率也随之增高。女性患者绝经后易出现骨质疏松，髋骨骨折发病率较高，但是男性人群中存在吸烟、酗酒等不良嗜好的比例高于女性，治疗效果差，术后病死率较高。且男性骨骼健康问题常被忽视，从而使男性患者在骨折后治疗期发生并发症的概率显著增加，使得男性髋部骨折患者病死率高于女性[10]，所以针对老年男性患者应积极纠正不良习惯，提高依从性。术前健康ASA分级对于术后髋关节功能的恢复有重要影响，不能因为其活动本身的不佳而不采取积极的治疗措施，而应该本着减少疼痛、固定简单可靠、治疗后可早期活动的原则给予积极的治疗，促进其康复[11]。BMI过低者大多营养状况较差，可对骨折后恢复构成不利影响，患者长期营养状况较差，使其患者的免疫力下降，会增加患者围手术期并发症的发生，增加患者的病死率。骨折前独立生活能力是体现骨折患者身体状态的一个指标，日常生活能力越差，表示患者承受手术创伤的能力越差，术后病死可能性越大。大量研究也表明骨折前日常独立生活能力是影响髋部骨折预后的决定因素骨折部位的不同会影响手术方式的选择，患者耐受不同，对患者术后康复及生存期会产生较大影响[12]。

老年髋部骨折患者的营养状况也与其病死率密切相关[13]，但国内这方面的研究报道甚少。白蛋白常常被用来评价患者的营养状况。研究显示该指标与髋部骨折患者的死亡率相关。而本研究中发现入院血清白蛋白含量是老年患者髋部骨折术后病死率的高风险因素，可能的原因是白蛋白过低者大多营养状况较差，导致患者免疫力较差，会增加患者围手术期并发症的发生，导致患者术后病死率增加。

综上所述，患者年龄、性别、骨折部位、内科合并疾病、ASA分级、入院血清白蛋白量、BMI及独立生活能力是老年髋部骨折患者术后1年高病死率的独立危险因素。老年髋部骨折的患者，多种因素联合作用严重阻碍患者康复，应该通过积极改善患者的健康状况，进行针对性处理，并做好围手术期处理，以及重视术前合并症的控制，选择合适的手术时机和麻醉方式，来降低手术后病死率，从而提高老年髋部骨折患者术后生活质量。

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