自制“血尿色卡”对膀胱内血凝块形成的预测价值

邵绍丰，程斌，刘耀，蔡江怡，冯思客

肉眼血尿是泌尿外科诊疗实践中最常见的临床表现之一，多可据此寻找病因，甚至可预判膀胱内血凝块能否形成，因此明确血尿的性状和程度对泌尿系统疾病的诊疗具有重要的临床意义[1]。截至目前，临床尚缺乏一种统一的对肉眼血尿量化的标准[2]。本研究通过使用纯血液与尿液滴定的办法[3]制作了不同浓度的血尿标本，以肉眼血尿颜色量化评定血尿严重程度，并将此命名为“血尿严重程度评分卡”（简称“血尿色卡”），在临床应用中取得了较为理想的诊断评价效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1―12月浙江省温州市中西医结合医院肉眼血尿患者120例。纳入标准：（1）肉眼血尿患者；（2）能够行“血尿色卡”评分；（3）依从性良好，遵医嘱诊疗；（4）自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）无法明确“血尿色卡”评分或无法明确血尿维持时间；（2）同期参与其他临床试验者。其中男86例，女34例；年龄23～86 岁，平均（62.7±9.8）岁。

1.2 方法

1.2.1“血尿色卡”的制作 取一健康女性志愿者新鲜血液10 ml，测定血红蛋白浓度为13.1 g/dl，并取其同一次随机尿液原样。按不同的浓度比例稀释混匀后置玻璃试管，在相同的背景、光线和距离条件下拍照，等比截取图片制作成“血尿色卡”标尺，并经多次临床使用和预试验，确定以下标尺为本研究最终的“血尿色卡”研究工具（封四彩图3）。经配制200份不同浓度血尿标本，进行“血尿色卡”评分，证实了“血尿色卡”在不同人群中使用具有较好的一致性和准确性。

1.2.2“血尿色卡”评分及数据采集 于门诊患者首次就诊时、住院患者每次血尿评估时进行“血尿色卡”评分及数据采集。（1）血尿严重程度评分：患者或家属自行描述总体的血尿情况或带尿液样本，比照“血尿色卡”进行评分；（2）本次发病累积血尿时间：以d为单位，＜1 d按h计数，换算成d为单位，血尿间歇停止的时间除外；（3）其他数据采集：包括患者的性别、年龄、明确的血尿病因，是否服用阿司匹林等抗凝药，是否已外院使用止血药物等详细数据。

1.2.3 B超检查及分组 所有入组的患者，均行B超检查，检查是否存在膀胱内血凝块和过度充盈，测定血凝块大小。根据膀胱内血凝块形成情况（有无、大小）及后续治疗方法分为3组。（1）膀胱内无血凝块组：B超检查未见膀胱内血凝块形成，且患者尿中未见血凝块排出。（2）膀胱内非填塞血凝块组：B超检查见膀胱内有中小型血凝块形成，但患者能自行排出；或经B超检查虽未见膀胱内血凝块形成，但患者有血凝块自行排出；或经膀胱持续冲洗或手动冲洗可排出。患者无明显腹胀不适，膀胱区无明显充盈表现。同时根据后续的治疗，无须短期内行膀胱镜下冲洗清除血凝块。（3）膀胱血块填塞组：膀胱内巨大血凝块形成，经上述保守治疗无效，反复堵管，患者反复下腹胀痛，最终需麻醉下经膀胱镜冲洗血凝块，并同时行电凝止血治疗。

1.2.4 临床治疗 对于无血凝块的患者，根据具体病因，可门诊治疗或收入院治疗；对于有血凝块的患者，可收入院治疗。综合患者病情，判定是否需在麻醉下行经膀胱镜冲洗血凝块等手术治疗。

1.3 统计方法 采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验，多组比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血尿评分的结局比较 对比B超结果与血尿色卡评分比较，发现血尿色卡”评分1～3分者以“无血凝块”为主，4～7分者以“非膀胱填塞”为主，8～10分者以“膀胱填塞”为主。见表1。

2.2 不同结局血尿评分的分布 无血凝块组、非膀胱填塞组及膀胱填塞组3类不同结局间的“血尿色卡”评分、评分×累积血尿时间差异均有统计学意义（均P＜0.01）；且3组评分、评分×累积血尿时间呈现逐渐升高的趋势。见表2。

表1 不同的血尿评分发生3类结局的概率

表2 3类结局血尿评分的分布

图3 自制“血尿色卡”

3 讨论

对于肉眼血尿，因血尿严重程度、持续时间等因素不同而可能出现不同的结果，即膀胱内始终未形成血凝块；膀胱内形成中等量的血凝块，部分血凝块可自行排出或被尿液中尿激酶溶解；膀胱内形成较大量的血凝块，常规导尿和膀胱冲洗无法解决膀胱过度充盈，需行膀胱镜鞘冲洗[3]。由此可见，早期明确血尿严重程度，对于后续的诊疗工作具有积极的指导意义。

在对肉眼血尿进行量化方面，世界卫生组织（WHO）推荐的氰化高铁血红蛋白（HiCN）法测定尿液中血红蛋白操作简单，结果稳定可靠，但试剂对人体有一定的致癌作用[4]。非致癌剂氯丙嗪测定Hb的方法，敏感性较差，操作步骤较多，显色亦不够稳定，尤以高浓度管褪色较快，但是这些方法均不适用对膀胱内血凝块形成的预测[5]。比色法在是一种常用的、较为可靠的检验方法。Puchner等[6]提出了血尿分度分级法，并成为后来许多以血尿为观察指标的文献的评价标准，但该分度分级标准仍然无量化指标、不够精准，较为主观，难以判断轻度血尿、中度血尿、重度血尿的界限[7]，所以临床上使用有困难，且不方便，难以推广。笔者基于“比色法”的理论设计了“血尿色卡”，通过使用纯血液与尿液滴定的办法制作成不同浓度的血尿标本，并做成评分卡尺，以肉眼观察的血尿颜色来评定血尿严重程度，该“血尿色卡”类似于疼痛评分。本研究所谓的肉眼血尿严重程度包含血尿严重程度评分即尿中含血的浓度及本次发病累积血尿时间两个方面。本研究结果显示，“血尿色卡”评分1～3分者以“无血凝块”为主，4～7分者以“非膀胱填塞”为主，8～10分者以“膀胱填塞”为主；按照无血凝块组、非膀胱填塞组、膀胱填塞组的顺序，“血尿色卡”评分、评分×时间得分均依次升高。这也印证了“血尿色卡”的理论设想。

综合前期临床实践经验，笔者认为“血尿色卡”有望在如下的方面发挥作用：（1）便于学术界使用统一的标准进行交流；（2）便于医护交接班时准确描述患者出血的严重程度；（3）明确患者属于何种程度的血尿，是否应进行进一步的干预；（4）便于医生准确了解门诊患者就诊前出血的严重程度，确定是否该收住入院治疗；（5）评判某种药物是否能减少经尿道手术术中、术后出血。值得注意的是，由于多方面因素所限，本课题设计指标较为单一，未做深入的统计学分析明确“血尿色卡”的诊断界值，是本研究的不足之处。

参考文献：

[1]陈惠萍.持续无症状性镜下血尿患者是否需行肾活检[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(5):447-448.

[2]马熠熠,陈冬平,梅长林,等.常染色体显性多囊肾病患者并发肉眼血尿治疗方法的回顾研究[J].中华肾脏病杂志,2012,28(6):439-443.

[3]余木生,张翎,赵卫中,等.经尿道膀胱镜加耻骨上膀胱造瘘置入吸引器清除膀胱大量填塞1例[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(2):107.

[4]聂晓绚,林俊杰,白虹,等.几种血红蛋白测定方法的比较[J].临床输血与检验,2016,18(5):495-498.

[5]陈亚红,田丰收,徐锐,等.酶催化光度法测定动物性食品中盐酸氯丙嗪残留[J].安徽农业科学,2011,39(29):18240,18261.

[6]Puchner PJ,Miller MI.The effects of finasteride on hematuria associated with benign prostatic hyperplasia:a preliminary report[J].J Urol,1995,154(5):1779-1782.

[7]强卫民.血尿淀粉酶-碘淀粉比色法操作步骤及计算公式的修定[J].实用医技杂志,2005,12(23):3418-3419.