基于雷达图多元评价针灸治疗中风后抑郁系统评价/Meta分析文献质量❋

王晓彤，林海雄，陈贵珍△

(1. 广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518133； 2. 广州中医药大学，广州 510405)

中风后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指中风后，除脑组织损伤引起的躯体症状外，患者出现情感障碍性病症，主要表现为情绪低落、睡眠障碍、思维迟滞、饮食异常、兴趣减退、能力降低甚至自卑、绝望自杀，是脑血管疾病的常见并发症[1]。据报道[2]，脑卒中后急性期抑郁症发病率33%，长期发病率34%，不利于中风后患者的康复及生活质量的提高。针灸作为治疗PSD的非药物疗法，已广泛用于临床[3]。随着循证医学的引入和发展，系统评价/Meta分析被用来评价针灸防治PSD的临床研究。作为高质量临床证据来源，可为临床医生、患者提供重要的决策参考。然而低质量的临床研究不仅影响决策，还可能形成误导，因此全面、客观、科学的方法学质量评价变得尤为重要。目前，AMSTAR量表和PRISMA条目被广泛用于评价中医药临床研究，前者是衡量Meta分析的方法学质量，评估偏倚情况的工具，后者则是用于评估报告质量的标准[4]。因此，运用AMSTAR量表、PRISMA条目规范系统评价/Meta分析质量有重要意义。本研究采用雷达图多元评价原理，从发表年份、设计类型、AMSTAR方法学质量评分[5]、PRISMA发表质量评分[6]、同质性程度、发表偏倚风险6个角度，多元评价针灸治疗PSD的系统评价/Meta分析质量，为临床决策提供直观的图示证据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：诊断为中风后抑郁，符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的《脑血管疾病的诊断要点》[7]，并经头颅CT或MRI证实，不合并严重器质性疾病及并发症；系统评价/Meta分析；治疗组为针灸治疗(具体针法不限)。排除标准：有重复检出或发表的文献，评述性或单纯治疗评价的文献。

1.2 文献检索

检索电子数据库检索，以国际循证医学中心、Cochrane协作网工作手册为标准。数据库包括中国知网、维普、万方、医学生物数据库、Pubmed、Cochrane Library数据库，截止时间至2016年10月，以“*抑郁”(post-stroke depression)(#1)、“Meta分析”(Meta-analyses)(#2)、“系统评价”(Systematic Reviews)(#3)、“针灸”(acupuncture)为主题词或关键词(#4)。检索策略为#1 and (#2 or #3) and #4，筛选出针灸治疗中风后抑郁的系统评价/Meta分析。

1.3 文献筛选

2名研究者分别独立检索数据库进行文献提取，通过阅读文献筛选出符合纳入标准的文献，如有分歧通过讨论解决，仍不统一请教专家讨论解决。

1.4 数据提取和质量评价

建立针灸治疗PSD的系统评价/Meta分析文献质量评价信息表，内容包托发表年份、研究类型、同质性、发表风险偏倚以及AMSTAR 11个条目和PRISMA 27个条目。数据提取由2个评价员独立完成，评价不一致之处需通过讨论达成一致意见。

1.5 统计学方法

从发表年份、研究类型、同质性程度、发表偏倚风险评价等4个方面，根据临床流行病学与循证医学的原则采用定性评价，AMSTAR、PRISMA 2个量表采用定量评价。AMSTAR量表中的每项条目分别用规范且正确使用，分值1分；未使用或误用，分值0分，其中0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高等质量[8]；PRISMA 量表每项条目规范且正确使用为2分，不充分为1分，未使用或误用为0分，其中0～27分为低质量，27～39为中等质量，40～54为高等质量[5]。

1.6 绘图原则

采用Excel 2003绘制雷达图。同一干预措施系统评价/Meta分析文献质量评价采用Sukhmeet S等[9]方法，从6个方面进行多元评价。每篇文献在雷达图坐标的取值采用上述评价项目在总体文献中的排位秩数。秩数转换的原则按照医学统计学等级资料方法处理[10]，从大到小排序，其中最高级别的秩数为文献总数。

2 结果

2.1 文献筛选流程

图1显示， 经CNKI、CBM、维普、万方、Pubmed、Cochrane Library检索，共检索138篇，经Endote查重及题目、摘要初筛剩余13篇，排除重复发表的文献3篇以及内容形式不符合系统评价/Meta分析的1篇文献，最终纳入9篇。其中7篇来源于中文数据库，2篇来源于外文数据库。

图1 文献筛选流程

2.2 研究概况

表1显示，本次纳入的文章共9篇，其中1篇[11]标注“疗效分析”，4篇[12-15]标注“系统评价”，4篇[16-19]题目标注“Meta分析”。

2.3 方法学质量评价

2.3.1 发表年份 系统评价/Meta分析对时效性有较高的要求，不仅需要涵盖时间节点以前的所有研究，还要不断更新研究成果，以便更好地指导临床。针灸治疗中风后抑郁的系统评价/Meta分析最早的一篇是2009年[17]，最新的一篇是2016年[18]，期间基本上每年均有更新。

2.3.2 研究类型 随机对照的临床试验是最高级别的临床证据，张光彩等[19]研究引入对照试验，降低了研究结果的可靠性。同时系统评价或Meta分析原始资料的随机性、盲法、分配隐藏、偏倚性等亦存在不同程度的缺陷，增加了偏倚风险。

2.3.3 AMSTAR 9篇文献主要分值集中在8分和9分，其中达到高质量水平的有6篇占66.67%。主要问题是除黎小慧[12]、聂容荣[13]、徐琰[16]、熊俊[14]外，检索时未说明是否受发表类型以及语言等限制进行文献排除，没有评估发表偏倚；所有的文献都未说明是否有相关的利益冲突。

2.3.4 PRISMA PRISMA评分主要在40～42分，其中高质量研究有5篇占55.56%。主要存在问题一是在前言里没有研究对象、干预措施、对照措施、结局指标和研究类型5个方面的详细描述，除张建博[17]、吴玉秋[11]、尹苗苗[18]；二是除徐琰[16]、吴玉秋[11]、熊俊[5]外，其余研究未说明纳入研究被选择的过程；三是张建博[17]、吴玉秋[11]、尹苗苗[18]原始资料的偏倚情况不明；四是除张光彩[19]、张建博[17]、张伟[15]、尹苗苗[18]外，其余研究未评估可能影响数据综合结果所存在的偏倚；除聂容荣[13]进行了敏感性分析，对结果稳定性评估较好外，其余均没有对其他分析方法作描述，如敏感性分析和亚组分析等。

表1 纳入文献基本资料

2.3.5 同质性 所纳入的9篇研究中，除吴玉秋等[13]研究异质性高且无科学分析外，其余异质性都较低。

2.3.6 发表偏倚 仅4篇[17, 19-21]采取漏斗图形式对发表偏倚进行报道，但无采用分析法(如失安全数)进行评价，无法排除主观性。

表2 纳入文献的6 个维度多元评价及秩数情况

图2 纳入文献的质量评价雷达图

2.4 综合评价结论

纳入研究质量秩平均得分6.80，质量较低，仅张伟[15]质量最佳但仍无涉及以下内容：检索是否受发表类型的限制；是否根据文献的发表情况排除文献如语言；没有说明相关利益冲突；没有系统综述的注册号；研究方法没有提及纳入研究被选择的过程；研究结果没有其他的分析结果如敏感性分析；缺乏描述资金来源或其他支持。

3 讨论

抑郁症的传统治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物[2]。然而，许多患者因过早使用抗抑郁药物，无法忍受其副作用而终止治疗[20]。心理疗法虽能产生与抗抑郁药物的等效结果，却得不到一致公认，而且退出率亦很高[21]。面对这些限制，不少PSD患者积极寻求针灸替代治疗。1项调查显示[22]，在英国，针灸师每年运用针灸治疗情感、心理和精神障碍的病人达9%。针灸治疗PSD被认为是一种很有前途的方法，相关的系统评价/Meta分析亦被广泛报道。然而只有基于高质量临床试验的系统评价/Meta分析，能被更好地指导PSD的针灸防治并避免误导，因此全面、客观、科学的质量评价变得尤为重要。我们通过收集国内外针灸质量PSD患者的系统评价/Meta分析，运用雷达图方法分析文献质量，结果发现9篇研究中有2篇外文，所有研究发表于2009～2016年，研究设计基本是随机对照试验，其中6篇AMSTAR评分达到高质量水平，5篇PRISMA评分达到高质量水平，8篇异质性较低，4篇采用漏斗图对发表偏倚进行报道，但质量秩平均得分仅6.80，说明针灸防治PSD的Meta分析质量还有较大上升空间。

存在问题及展望：纳入的系统评价或Meta分析原始资料的随机性、盲法、分配隐藏、偏倚性等存在不同程度的缺陷，增加了偏倚风险。AMSTAR评分发现，检索未说明是否受发表类型以及语言等限制,所有的文献都没有涉及利益冲突问题。PRISMA评分发现，前言描述欠妥，缺乏研究对象、干预措施、对照措施、结局指标和研究类型描述；原始资料的偏倚情况不明；研究方案缺乏文献筛选过程，未评估可能影响数据综合结果的偏倚，没有其他分析方法的描述如敏感性分析、亚组分析和Meta回归等。

综上，雷达图多元评价发现针灸治疗PSD的系统评价/Meta分析文献质量不高，希望规范方案设计，提高针灸防治PSD的可信度。

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