手术联合双花黄芪汤治疗肛瘘临床研究❋

李 文，侯宗华，于庆生

(1. 太和县中医院外科，安徽 太和 236607； 2. 安徽中医药大学第一附属医院普外科，合肥 230031； 3. 安徽省中医药科学院中医外科研究所，合肥 230031)

肛瘘是临床常见的肛门疾病，病理性瘘管位于直肠或肛管与周围组织之间，典型的肛瘘由内口、瘘管和外口三部分组成[1]。目前治疗方法主要为手术疗法，但患者手术治疗后多会出现伤口的疼痛、愈合时间长、伤口瘢痕大等并发症，严重影响患者的生活质量[2]。笔者选用2013年12月至2016年12月所在医院肛肠科肛瘘术后患者作为研究对象，采用随机对照的设计方法，观察双花黄芪汤对肛瘘术后并发症的疗效。

1 资料及方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择2013年12月至2016年12月间本科室住院且符合纳入标准的80例患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。其中治疗组男30例，女10例；年龄最小20岁，最大70岁，平均年龄(30.3±8.4)岁；病程2个月～30年，平均病程(22±21)个月，平均创面面积(10.02±3.24) cm2。对照组男29例，女11例；年龄最小18岁，最大65岁，平均年龄(30.5±6.9) 岁；病程2个月～25年，平均病程(22±20)个月，平均创面面积(9.12±3.42)cm2。治疗组和对照组在以上各方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 诊断标准 疾病诊断标准：根据中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南(2006版)》及《中医肛肠病诊断疗效标准》[3]，将肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘2型。其中低位单纯性肛瘘是指肛门旁皮肤仅有一个外口并通过外括约肌以下者。中医证型方面肛瘘可分为湿热下注、阴液亏损和正虚邪恋3种。

1.1.3 中医证候诊断标准 结合西医肛瘘诊断标准[4]：参照国家中药管理局重点专科协作组制定的《肛漏病诊疗方案》。湿热下注型临证可见肛周肿胀疼痛，肛周外口间断性流脓性分泌物或血水，肛缘多有肿块，伴有红肿疼痛、舌红苔黄腻、脉滑数。

1.1.4 纳入和排除标准 纳入标准：符合上述低位单纯性肛瘘疾病诊断标准；辨证属湿热下注；性别不限；年龄在18～70岁之间；首次接受手术治疗，行手术治疗后创面为开放性的患者；患者签署知情同意书。排除标准：合并特殊感染性肛瘘(如结核性或梅毒性肛瘘)；合并溃疡性结肠炎、克罗恩病及肛门直肠等全身恶性肿瘤等疾病；营养不良及动脉疾患影响创面愈合者；不配合治疗者；精神病患者以及正在服用对本研究有影响药物。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗组：手术方法：以电刀电凝感染的肛窦，彻底切除两侧创缘，清除坏死组织，保持创面引流通畅。彻底止血，凡士林填塞创面，纱布加压包扎至创面愈合。术后治疗方法：治疗组在常规给予预防性应用抗生素3 d，每日常规换药的基础上给予口服自拟双花黄芪汤：蒲公英30 g，金银花15 g，连翘15 g，茯苓15 g，生黄芪20 g，白术10 g，全当归15 g，丹参15 g，太子参15 g，桔梗15 g，白芷15 g，炒皂角刺15 g，每日1剂，加水500 ml浓煎至200 ml，早晚2次分服。对照组除不口服中药外，手术方式、术后常规治疗均同治疗组。

1.2.2 观察指标和方法 术后创面分泌物情况:分泌物计量参照2002年我国颁布的《中药新药临床研究指导原则》及有关条款[5]，拟定诊断标准：0分: 未见明显分泌物；1 分: 分泌物少量，未浸湿1块纱布；2 分: 分泌物中量，浸湿1块未浸湿2块纱布；3 分: 分泌物大量，浸湿2块以上纱布。术后创面疼痛情况:疼痛的评分计分方法参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》中临床诊断及疗效判断四级加权评分法拟定诊断标准：0 分：疼痛无；1 分：疼痛轻，可耐受；2 分：疼痛较甚，需服止痛药；3 分：疼痛不能耐受，需注射镇痛剂。术后肛门括约肌恢复情况:肛门括约肌恢复情况参照术后患者肛门括约肌功能评分标准[6]，根据患者口述大便(正常大便、稀便)控制情况，以及有无漏气、漏液等情况进行制定。评分标准： 0分：肛门功能正常，能够控制大便，无漏气液；1分：肛门括约肌轻度损伤，能够控制大便，不漏液，控气不佳；2分：肛门括约肌中度损伤，只能控制成形大便；3分：肛门括约肌重度损伤，对大便无法控制，漏气、漏液。总体临床疗效评价：参照《中医临床病证诊断疗效标准2012版》，将治疗效果分为痊愈、显效、有效、无效4项。痊愈：创面被上皮组织完全覆盖，临床症状全部消失；显效：各种临床症状较前明显好转，创面面积较术后第1天缩小75%以上；有效：各种临床症状较前稍好转，创面面积较术后第1天缩小范围25%～75%；无效：各种临床症状较前未见明显好转，创面面积较术后第1天缩小不足25%；显效率=(治愈例数+显效例数)÷各组总例数。

2 结果

2.1 2组患者各时间点创面情况

表1显示，比较2组患者在术后第1天、第7天和第14天的创面愈合情况，不同时间点创面的分泌物积分、疼痛积分和肛门括约肌功能积分。经t检验统计分析，术后第1天创面分泌物量、疼痛和肛门括约肌功能恢复比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明术后第1天2组患者在创面分泌量、切口疼痛和肛门括约肌功能恢复等方面比较差异无统计学意义；2组术后第7、14天创面分泌、疼痛和肛门括约肌功能恢复情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明2组患者在术后第7、14天创面分泌、疼痛和肛门括约肌功能恢复方面均有差异，治疗组分泌物渗出少于对照组，疼痛程度比对照组减轻，肛门括约肌功能恢复比对照组要快。

2.2 临床总疗效

表2显示，2组总有效率100%，总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

手术是目前治疗肛瘘的主要方法[7]，手术切口均为Ⅱ、Ⅲ类，术后需创面敞开并加强换药，也就是创伤和功能恢复的问题。现代医学研究证实，创面的愈合要经过炎症期、纤维增殖期、上皮覆盖期3个阶段，具体而言，炎症期主要表现为充血、浆液渗出，此期机体对创伤表现为一种抵御反应；纤维增殖期主要表现为以内皮细胞、毛细血管和纤维细胞为主的肉芽组织生成，并渐渐覆盖创面；上皮覆盖期时创缘表皮细胞增生并向伤口内迁移，直至完全覆盖创面，全程大约11～30 d[8]。而这还仅仅是理论上的愈合时间，如果在此期间创面出现缺血或感染，则愈合时间更长。正是由于肛瘘本身发病部位的特殊性，管道结构和功能的复杂性，导致肛瘘手术后出现创面愈合时间延迟、肛门括约肌功能减退等术后并发症[9]，因此给患者带来巨大的痛苦和生活上的不便。术后并发症发生率的降低是手术获得成功必不可少的重要环节。

表1 各时间点创面愈合情况比较

注：与对照组同期比较:*P>0.05，△P<0.05

表2 临床总疗效比较

对于肛瘘术后并发症的治疗方法，外治法虽然重要，但内治亦必不可少。外部症状的形成是内在组织器官及经络和气血情况的外在表现，外治法往往注重局部对症治疗，如消肿止痛等，内治法则注重调理全身气血阴阳平衡，从而达到改善局部症状的目的，只有内外兼顾才能使创面愈合更加迅速[10]。本研究对肛瘘术后的治疗采用自拟双花黄芪汤，结果表明自拟双花黄芪汤在改善患者术后出现的创面渗液、疼痛、肛门括约肌功能减退等并发症方面疗效均优于对照组 (P<0.05)，说明自拟双花黄芪汤治疗方法疗效确切，能有效缓解肛瘘术后引起的各种并发症状，且无明显不良反应，是治疗肛瘘术后并发症的有效方剂。

中医认为，肛瘘发病与湿热关系密切，湿热邪毒、下注魄门、气血凝聚、血腐肉败而成，故临床以湿热下注型多见。人体是一个有机整体，因此从不可孤立地考虑某一组织或脏腑，中医在治疗疾病过程中需要注重整体观念，把气血津液、经络脏腑等一起考虑。外部疾病经经络传入内部使内脏受累，内部脏腑病变必在外部有所表现，局部病变常常是内部脏腑病变的外在反应。虽然肛瘘术后局部病灶已去，但是机体湿热之邪尚未完全祛除，加之术后局部肌肤、脉络受损，气血阻滞导致机体阴阳气血失常[11]。湿热之邪是肛瘘的重要病因之一，肛门为排出大便的部位，亦为湿热秽浊之气易胶结之处。湿热之邪流注于肛门之处，留滞创面不去，影响气血正常运行，导致创面愈合时间延长，但湿热之病本是中气的虚败，手术过程更加损气耗血，一味地清除湿热反而于病本不利，所以治疗应当益气和清热利湿结合。如《四圣心源·痔漏根原》有云：“痔漏者，手太阳之病也。”《素问·气厥论》：小肠移热于大肠，为虙瘕，为沉。“《四圣心源·痔漏根原》然病在于二肠，而究其根原，实因于脾……脾土湿陷，则肝木下郁，而血不上行，故脱失于大便，凝则为虙瘕，流则为沉痔。沉虑者，皆肝血之下陷，无二理也。”《灵枢·邪气脏腑病形》下陷而不化寒水，是以生热。陷而不升，故热在魄门而不在肠胃也。”基于这样的认识，自拟双花黄芪汤将补益气血、调畅气机、清利湿热、疏通经络、消肿止痛等作用集中于一体，使创伤部位及全身维持高药物浓度并有效治疗并发症，故在术后宜运用补气健脾、燥湿利水、养血活络之药物以促进创面愈合。自拟双花黄芪汤由蒲公英、金银花、连翘、生黄芪、太子参、茯苓、白术、全当归、丹参、桔梗、白芷、炒皂角刺组方，方中金银花、连翘、蒲公英清热解毒，生黄芪、太子参、茯苓、白术补气健脾，当归、丹参活血养血，桔梗、白芷、炒皂角刺透脓破瘀。全方配伍可以收到消补并用、扶正驱邪、标本同治之效，从而使湿清热去、脾胃得补、血气生化有源而新肉复生。除此之外，此方配伍还具有抗菌抑菌作用，能有效控制创面术后感染，减少创面分泌物，显著增强机体免疫力，同时具有明显的镇静止痛作用，通过扩血管改善局部的血供，对创伤面愈合有着明显的促进作用。

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