晚期非小细胞肺癌患者三种治疗方案经济学评价❋

陈昌明，刘 杰，张 英，林洪生

(中国中医科学院广安门医院肿瘤科,北京 100053)

肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 其发病率和死亡率居所有恶性肿瘤的首位[1]，因此肺癌的防治已成为我国公共卫生问题。肺癌患者以非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)居多，NSCLC约占肺癌患者的80%～85%[2]。目前，约80%的 NSCLC患者诊断时已失去手术机会,需要进行化疗等内科治疗，现有的化疗方案及靶向治疗疗效仍较有限且费用高昂，导致患者承受巨大的经济压力，直接影响其生活质量。因此，探索经济而有效的治疗方案，对于我国肺癌的防治具有特殊意义。为此本研究依托国家十一五科技支撑计划，采用多中心、前瞻性、随机对照的临床研究方法，于2006年10月至2010年12月开展对晚期非小细胞肺癌的临床研究，从药物经济学角度，对中医、西医和中西医结合3种治疗方案进行成本效果分析，以探讨对晚期肺癌患者经济而有效的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

经病理或细胞学诊断明确的ⅢA～Ⅳ非小细胞肺癌带瘤首治患者；年龄≥18岁；身体状况评分ECOG 0～3分或KPS评分≥50；预计生存期≥3个月；患者不适或不愿手术治疗；患者依从性好，能理解本研究情况并签署知情同意书。

1.2 排除标准

无明确病理诊断者；妊娠期或哺乳期妇女；有严重并发症者，肝、肾、心脏功能不全者；有不易控制精神史者。

1.3 病例及分组

采用多中心、前瞻性、随机对照研究方法，收集2006年10月至2010年12月在中国中医科学院广安门医院、卫生部中日友好医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院、中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学东直门医院就诊的患者，将符合纳入标准的病例按1∶2∶3比例随机分为中医组、西医组和中西医结合组治疗。

1.4 治疗方案

中医组采用单纯中医药治疗，根据辨证分型给予相应的中药汤剂、中药注射剂、中成药等；西医组依据NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)原则执行，根据患者情况采用化疗、放疗、抗血管生成药物及靶向治疗等；中西医组西医治疗依据NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)原则执行，同时根据辨证分型给予相应的中药汤剂、中药注射剂、中成药等，21～28 d为1个治疗周期。

1.5 观察指标与评价标准

采用药物经济学方法中的成本-效果分析，以瘤体客观缓解率、疾病控制率、无进展生存时间(PFS)及中位生存期(mOS)作为效果衡量标准，采用成本-效果比对3种方案进行经济学评价。

1.5.1 疗效指标 按RECIST标准[5]分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)，CR+PR为客观缓解率(ORR)，CR+PR+SD为疾病控制率(DCR)。远期疗效指标: 无进展生存时间：从随机分组到肿瘤进展时间；生存时间：从随机分组到患者死亡时间。

1.5.2 成本指标 成本包括直接成本、间接成本和隐性成本[3]。由于间接成本和隐性成本较难预测，考虑研究的可比性，本研究只计算直接成本，包括住院各项费用和门诊费用，各项成本从医院的电脑收费系统中得出。

1.5.3 评价指标 采用成本效果分析作为经济学评价的方法，主要考察指标为成本效果比(C/E)，成本效果比的计算公式C/E=成本/效果，C/E表示单位效果所花费的成本或每一货币单位所产生的效果，其值越小则表示该方案的效费比越好，越符合药物经济学要求[4]。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析，进一步多重比较采用LSD法(方差齐时)或Dunnett’s T3法(方差不齐时)，计数指标采用卡方检验或Kruskal Wallis秩和检验，中位生存时间分析采用乘积极限法(Kaplan-Meier)计算，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况比较

表1显示，共纳入完成病例499例，其中中医组79例，西医组178例，中西医组242例，3组性别、年龄、TNM分期、病理分型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组基线比较[例(%)]

2.2 疗效分析

表2显示，中西医组的ORR、DCR等均优于中医组(P<0.05)，而与西医组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。在1年、2年生存率方面，亦以中西医组为最优，分别为60.3%、14.5%。在无进展生存时间方面，中西医组为280.0 d，优于中医组(228.4 d)和西医组(237.2 d，P<0.05)。在最能体现生存获益的生存期方面，中西医组为461.2 d，明显优于中医组(331.2 d)和西医组(401.2 d，P<0.05)。

表2 3组临床治疗效果比较

注：与中医组比较:△P<0.05；与西医组比较:●P<0.05

2.3 成本分析

表3显示,3组中以中西医组的费用成本最高为120045.51元，西医组成本为88501.68元，略高于中医组的73090.72元(P<0.05)。

表3 3组患者的平均成本比较(元)

注：与中医组比较:△P<0.05；与西医组比较:●P<0.05

2.4 成本-效果分析

3组中，在C/E 1年生存率方面，西医组为3组中最低，中西医组与中医组比较差异无统计学意义(P>0.05)。而在C/E 2年生存率方面，中西医组明显低于中医组和西医组(均P<0.05)，考虑中西医组的2年生存率明显高于其他2组，故其2年生存率的成本效果比明显偏低。

在C/EPFS方面，中医组最低(320.01)，西医组次之(373.11)，中西医组最高(428.73)(均P<0.05)，提示在延长PFS方面中医组的效费比最优。

在C/EOS方面，中医组与西医组比较差异无统计学意义(220.68vs220.59，P>0.05)，而中西医组为260.29，高于其他2组(P<0.05)，提示在延长OS方面，中医组效费比优于中西医组，而与西医组比较差异无统计学意义。

表4 3组成本-效果分析

注：与中医组比较：△P<0.05；与西医组比较：★P<0.05

2.5 成本-效果敏感度分析

为验证不同假设或估算时分析结果的可靠性，进行了敏感度分析。随着取消药品加成、医改医保控费的推进，未来药费降低，医疗制度改革是必然趋势。假设由于未来药品费用下降、医疗服务价格上升等原因导致住院费用下降10%，而门诊费用上涨10%，即总费用=住院费用×0.9+门诊费用×1.1。表5显示，成本效果分析的结果依然成立。

表5 3组成本-效果敏感度分析

注：与中医组比较：△P<0.05；与西医组比较：★P<0.05

3 讨论

肺癌占据我国疾病死亡的第一位，且发病率仍呈上升趋势，对国民健康状况产生严重威胁。当前以铂类为基础的联合化疗仍是非小细胞肺癌的一线治疗标准[5]。但多项研究表明，以铂类为基础的联合化疗方案已达到疗效的平台期[6]，疗效瓶颈难以突破。近年兴起的靶向药物，虽疗效有所提高，但费用高昂，给患者带来沉重的经济负担[7]。因此，寻找经济有效的肺癌治疗方案显得尤为紧迫。药物经济学评价方法是通过对成本和相应效果进行比较，鉴别出最佳医疗方案，以最大限度地合理利用现代药物资源，成本-效果分析是其常用的评价方法之一[8]。

中医药治疗肺癌常具有“带瘤生存”的特点，无明显副反应，且成本相对低廉，因此临床上更易为患者所接受。然而目前中西医治疗晚期非小细胞肺癌的经济学评价研究仍相对较少，相关研究常样本量较少，研究时限较短，未对患者的整个治疗阶段进行随访，研究结果仅反映患者特定治疗阶段的经济学效应。而临床实际中，中西医治疗晚期非小细胞肺癌常贯穿于患者的整个治疗过程，故了解中西医结合等治疗方案对患者整个治疗过程的经济学效应显得尤为必要。

本研究采用前瞻性随机对照临床研究方法，比较中医、西医、中西医等3种治疗方案对晚期肺癌患者治疗全过程的费用，并对其进行经济学评价。结果显示，西医组的C/E疾病控制率和C/E 1年生存率为3组中最低，而在C/E 2年生存率方面则为中西医组最低。这一结果与临床实践经验基本相符，即西医治疗手段在近期获益方面往往较中医治疗明显，而在远期疗效方面，往往中医和中西医结合更胜一筹。

在最能体现生存获益的生存期方面，中西医组的生存时间最长达461.2 d，明显优于中医组(331.2 d)和西医组(401.2 d)。在药物经济学评价方面，中医组的C/EPFS效费比最优，且中医组的C/EOS效费比亦优于中西医组，而与西医组比较差异无统计学意义。故综合分析3组的经济学指标，以中医组的效费比最优。

虽然中西医组的C/EOS效费比高于中医组和西医组，但中西医组可明显延长患者的生存时间，故而对于体力状态较好、积极寻求延长生存时间、经济状况较佳的患者，中西医结合仍可作为其优选的治疗方案。

综合以上分析，中医药治疗晚期非小细胞肺癌的效费比最优，对于老年晚期、体力状态差、不适或不愿化疗的患者，单纯中医药治疗是一种经济而有效的方案。而对于体力状态好、能够耐受化疗、希望最大限度延长生存期的患者，中西医结合是其优选治疗方案。

参考文献：

[1] 陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2011,20(3):162-169.

[2] 林丽珠.肿瘤中西医治疗学[M].北京:人民军医出版社,2013:126.

[3] 刘国恩,胡善联,吴久鸿.中国药物经济学评价指南(2011版)[J].中国药物经济学,2011,3:6-48.

[4] 张楠,石学峰,吴晶.增量成本效果比在卫生技术评估中的应用[J].中国卫生政策研究,2012,5(2):64-68.

[5] CHEN YM,PENG JW,CHEN CM.First-line systemic therapy for metastatic non-small-cell lung cancer-A review[J].Journal of Experimental Clinical Medicine,2011,3(3):116-120.

[6] SCAGLIOTTI G,BRODOWICZ T,SHEPHERD FA,et al.Treatment-by-histology interaction analyses in three phase III trials show superiority of pemetrexed in nonsquamous nonsmall cell lung cancer[J].Journal of Thoracic Oncology,2011,6(1):64-70.

[7] LANDI L,CAPPUZZO F.Targeted therapies: Front-line therapy in lung cancer with mutations in EGFR[J].Nature Reviews Clinical Oncology,2011,8(10):571-573.

[8] 刘红志.浅谈药物经济学评价在指导临床用药的应用[J].医学信息,2009,22(10):2102-2104.