腹腔镜与开腹手术在老年十二指肠溃疡穿孔患者中的应用

强泽好

十二指肠溃疡是一组因家族遗传、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、不良生活习惯等原因引起十二指肠壁血管、肌肉发生痉挛，降低肠黏膜抵抗力，致使肠黏膜受胃液消化引起超过黏膜肌层的组织损伤，是消化系统常见疾病，好发于十二指肠球部[1～2]。穿孔是十二指肠溃疡常见并发症，具有发病急骤、病情变化快、病情危重等特点，患者主诉为突发性上腹剧痛、肢体发冷、脸色苍白，严重影响患者正常生活，降低患者生活质量，且易引发腹膜炎、感染性休克等危重并发症，危及患者生命安全[3]。临床多采取手术进行治疗，主要包括开腹手术、腹腔镜穿孔修补术。本文对老年十二指肠溃疡穿孔患者给予腹腔镜穿孔修补术，并与传统开腹手术治疗的临床效果进行对比、分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年10月-2017年10月收治的60例十二指肠溃疡穿孔患者，根据不同治疗方案将患者分为参照组、研究组各30例。研究组中男18例，女12例；年龄58～80岁，平均年龄（67.8±5.0）岁；穿孔时间平均（18.6±4.5）h；穿孔直径平均（6.0±0.8）mm。参照组中男19例，女11例；年龄60～83岁，平均年龄（68.2±6.5）岁；穿孔时间平均（19.2±6.0）h；穿孔直径平均（6.2±1.2）mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。①纳入标准：均符合WHO关于十二指肠溃疡穿孔的诊断标准；均经影像学检查结合临床症状确诊；符合手术指征；并签署《知情同意书》。②排除标准：合并胃肠部其他疾病、消化道大出血患者；意识模糊、神经疾病、配合度低的患者；有上腹部手术史、孕妇及哺乳期女性。

1.2 治疗方法 所有患者术前禁食、禁水6～8 h，减少胃肠压力，开放静脉补液通道，对患者进行心电图监护，均行全麻。

1.2.1 参照组 参照组患者给予传统开腹穿孔修补术治疗。于患者右上腹正中位用手术刀作12 cm左右切口，沿腹壁逐层切开，分离肌肉，打开腹腔，抽吸盆腔及膈下积液，充分暴露穿孔部位，距离穿孔边缘0.5 mm处采用可吸收线对穿孔部位进行间断缝合，分离穿孔附近大网膜，将大网膜覆盖于穿孔处后进行结扎。采用生理盐水对腹腔进行反复冲洗，清除腹腔积液及脓水，放置引流管，缝合伤口，结束手术。

1.2.2 研究组 研究组患者给予腹腔镜穿孔修补术治疗。引导患者取头高脚低位，于患者肚脐、右侧肋缘下、剑突下三个部位分别作1 cm切口，建立人工气腹，注入二氧化碳使腹压保持在12 mmHg左右，置入腹腔镜，于左上腹、右腹中部置入5 mm套管针，将腹腔积液吸尽，通过腹腔镜明确肠穿孔位置、大小，对穿孔部位采用可吸收线进行全层间断缝合，将大网膜覆盖于穿孔处进行固定，修补完成后采用生理盐水对腹腔进行反复冲洗，对腹腔进行再次探查，观察患者有无出血等异常情况，无异常情况后放置引流管，退出腹腔镜、器械，放出气腹，结束手术。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术情况、并发症（肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染、肠粘连、肠瘘）发生情况及治疗总有效率。

1.4 疗效评价标准 术后4周，记录两组临床疗效。显效：手术成功，患者临床症状消失，溃疡面、穿孔部位完全愈合，无严重并发症；好转：患者临床症状有所好转，溃疡面缩小50%及以上，并发症较少，经对症处理后均消失；无效：患者临床症状、体征较治疗前无明显变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.00统计软件处理数据，计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 研究组患者的手术时间、出血量、肠胃蠕动恢复时间、下床活动时间、住院时间、VAS疼痛评分均低于参照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

指标 研究组 参照组 t P手术时间 (min) 43．0±3．0 54．5±6．2 9．1451 ＜ 0．05术中出血量 (mL) 20．5±5．0 35．1±9．0 7．7671 ＜ 0．05肠胃蠕动恢复时间 (h)13．2±2．5 22．4±4．5 9．7887 ＜ 0．05下床活动时间 (h) 12．1±2．3 18．2±3．2 8．4782 ＜ 0．05住院时间 (d) 5．2±1．1 9．1±3．5 5．8224 ＜ 0．05 VAS 疼痛评分 (分 ) 2．0±0．8 4．3±1．2 8．7349 ＜ 0．05

2.2 两组患者治疗效果比较 研究组患者治疗总有效率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的治疗总有效率比较 例(%)

2.3 两组患者并发症发生率比较 研究组患者的并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

十二指肠溃疡穿孔是临床常见急腹症，病情发展快，当患者发生急性穿孔时，十二指肠内容物会从穿孔处漏入腹腔，刺激腹膜，引起腹腔炎症，不及时治疗易发展为急性腹膜炎，危及患者生命安全[4]。

手术穿孔修补术是十二指肠溃疡穿孔最常见、有效的治疗方法。对穿孔的外科处理最主要在于穿孔的修补、腹腔积液的清理，传统开腹穿孔修补术具有术野开阔，手术操作方便等特点，可以迅速修补穿孔部位，治疗效果明显。但需要在患者腹部做较大切口，对腹腔脏器、肌肉、神经的损伤大，手术治疗时间较长，术中出血量大，术后患者切口处疼痛明显，易引发肠粘连、切口感染等众多并发症，加之老年患者体质弱，对疼痛耐受力差，术后恢复慢，住院时间长[5]。随着微创技术的不断发展、完善，腹腔镜手术在十二指肠溃疡穿孔治疗中得到广泛应用。腹腔镜穿孔修补术通过在患者腹部作1 cm左右切口，建立人工气腹可以彻底吸尽腹腔积液。置入腹腔镜，能够清楚观察穿孔位置、直径、与周围组织关系，能全面了解病变位置，减少误诊率，在可视状态下进行手术，术野清晰，能准确探测穿孔部位，确保修补效果。且该手术通常在30～90 min内完成，手术时间短，减少对腹腔内脏器官的干扰，减少术中出血量[6]。腹腔镜手术通过腹壁戳孔取代腹壁切口，能有效减轻对腹壁血管、神经、肌肉的损伤，避免腹腔内脏组织长时间暴露，避免尘埃、细菌、空气对腹腔的刺激和污染，术后对腹腔进行反复冲洗，减少腹腔感染、肠粘连、肠瘘等并发症，患者术后肠胃功能恢复快，下床活动时间早，切口处美容效果好，加快患者术后恢复[7]。经研究得出，研究组的手术时间、出血量、肠胃蠕动恢复时间、床下活动时间、住院时间、VAS疼痛评分均低于参照组（P＜0.05）；研究组患者的治疗总有效率、并发症发生率均优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对老年十二指肠溃疡穿孔患者给予腹腔镜穿孔修补术治疗的效果显著优于开腹手术，创伤小，患者手术时间、住院时间短，术中出血量少，并发症少，术后胃肠功能恢复快，疗效安全可靠，值得推广。

参考文献

[1] 杨佳全,舒思远,陈飞云,等.腹腔镜修补术治疗胃、十二指肠溃疡穿孔的临床效果观察[J].中国当代医药,2016,23(9):57～59.

[2] 郑亚民.腹腔镜下不同术式治疗十二指肠溃疡穿孔的效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2015(70):85.

[3] 桂纯.腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效分析[J].现代诊断与治疗,2015,26(19):4490～4491.

[4] 钟锋,王金重,赖建生,等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志,2014(9):782～785.

[5] 孟松,李超,姚立彬,等.腹腔镜下修补术治疗十二指肠溃疡急性穿孔的临床疗效与安全性分析[J].中华普外科手术学杂志,2017,11(1):49～51.

[6] 王永,苏鑫.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术降低患者应激反应临床分析[J].中华普外科手术学杂志,2016,(1):54～56.

[7] 阿黑赞·赛提.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效分析[J].世界临床医学,2017,11(12):11.