血栓抽吸联合血栓远端注射替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效观察

苏斌杰 谢木金 林克强 魏毅东 车文良*

（1、浙江省宁海县第一医院，浙江宁波315600；2、同济大学附属第十人民医院，上海200072）

急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），开通梗死相关血管（IRA）恢复心肌再灌注最有效的方法[1]。然而，PCI术中经常发生无复流或慢血流现象，导致微循环障碍，严重影响PCI疗效。研究显示血栓抽吸联合血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够减少无复流现象的发生，且两者联合使用具有较好的安全性及有效性[2-3]。但目前就GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与抽吸导管联合使用时的给药方式尚无统一标准。本研究旨在通过对STEMI患者行急诊PCI治疗时于血栓远端注射替罗非班，后即刻行血栓抽吸及支架植入，观察其对患者梗死相关血管（IRA）血流情况及院内短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取2014年8月至2016年7月在我院确诊并行急诊PCI的STEMI患者58例，其中男33例，女25例。入选标准：①符合STEMI诊断标准[4]，且发病时间在12h以内；②造影证实IRA内有大量血栓影者；③IRA无严重血管钙化、扭曲、变形者；④患者及家属同意并签署手术知情同意书。排除标准：①抗凝、抗血小板治疗禁忌证者；②心肌梗死或冠状动脉旁路移植术史、心脏瓣膜病者；③妊娠或者哺乳期；④恶性肿瘤，预期生存时间小于1年者；⑤严重肝肾功能障碍者；⑥急性肺水肿者。根据随机分配原则将患者分为治疗组（28例）和对照组（30例）。

1.2 研究方法

1．2．1 资料收集 收集所有患者的一般资料（包括年龄、性别等）、危险因素（包括吸烟、体质量、高血压病、糖尿病、高脂血症等）及胸痛持续时间等。

1．2．2 治疗方法 所有患者急诊PCI术均由相同2名高年心血管资介入医师完成，术前均给予阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）300mg和硫酸氢氯吡格雷片（波立维）300mg口服。所有患者均首选桡动脉路径，穿刺成功后给予普通肝素3000IU，行冠状动脉造影确定犯罪血管，明确需要存在血栓并需植入支架治疗，追加普通肝素至总量100IU/kg，沿指引导管送入0．014＂Runthrough指引导丝通过血栓病变至血管远端，将Export AT（美敦力）血栓抽吸导管沿指引导丝送至血栓远端约1cm处。治疗组：先经抽吸导管注入替罗非班10ml，后即刻行血栓抽吸2～3次，然后植入合适的支架。对照组：直接行血栓抽吸2～3次，然后植入合适的支架。两组急诊PCI时均只干预犯罪血管。所有患者术后均常规给予抗血小板、调脂等冠心病二级预防治疗。

1．2．3 观察指标 ①冠状动脉造影所显示的IRA部位；②PCI术后IRA的心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级；③无复流/慢复流发生率；④术后2h内ST段抬高回落（STR）≥50%患者的比例；⑤记录术前及术后 30min、6h、12h、24h、48h、72h、96h 检测的肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、心肌肌钙蛋白 I（cTnI）、高敏C反应蛋白（hs-CRP），分析CK-MB峰值、cTnI峰值及hs-CRP峰值；⑥术后5天内行多普勒超声心动图检查并记录左心室射血分数（LVEF）；⑦住院期间主要不良心血管事件（MACE）发生率，包括恶性心律失常、急性心力衰竭、再发心肌梗死、靶病变血运重建、心源性死亡等；⑧严重出血事件（血红蛋白降低＞50g/L，需要输血或手术止血和颅内出血）发生率等。

1.3 统计学方法

采用SPSS17．0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料特征比较

两组患者在年龄（P=0．436）、性别（P=0．951）、吸烟比例（P=0．664）、体质量（P=0．230）、高血压比例（P=0．803）、糖尿病（P=0．184）、高脂血症（P=0．647）、胸痛持续时间（P=0．487）、梗死相关血管部位等方面比较均无统计学差异（表1）。

2.2 术前与术后病变血管血流情况比较

术前两组TIMI血流0级率（P=0．194）及1级率（P=0．331）无统计学差异，术后试验组较对照组TIMI血流达 3 级率明显增高（P=0．024），组间比较具有统计学差异（表2）。

2.3 治疗效果比较

与对照组相比，试验组术后无复流/慢血流发生率（P＜0．001）、CK-MB 峰值（P=0．018）、cTnI峰值（P=0．004）、hs-CRP 峰值（P=0．026）更低，组间比较具有统计学差异（表3）。

2.4 住院期间不良事件比较

两组间住院期间MACE事件，包括恶性心律失常发生率（P=0．063）、急性心力衰竭发生率（P=0．195）、术后再发心肌梗死率（P=0．147）、靶血管血运重建率（P=0．312）、心源性死亡发生率（P=0．084）均无显著统计学差异，两组间严重出血事件发生率无显著统计学差异（P=0．747）（表 4）。

表1 两组基线资料特征比较 (±s)/[n(%)]

表1 两组基线资料特征比较 (±s)/[n(%)]

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表2 两组术前与术后病变血管血流情况比较[n(%)]

表3 两组治疗效果比较 (±s)/[n(%)]

表3 两组治疗效果比较 (±s)/[n(%)]

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表4 组住院期间不良事件比较[n(%)]

3 讨 论

STEMI的治疗目标是尽快开通梗死相关血管，恢复冠脉血流，急诊PCI是最有效的治疗手段。然而，心外膜冠状动脉的开通并不意味着缺血心肌得到了有效灌注，仍可能出现由高血栓负荷及远段栓塞导致的微血管阻塞及无复流现象发生[5]。国内外研究显示无复流/慢血流的发生率在5%～20%之间，其导致患者PCI术后恶性心律失常、充血性心力衰竭、心脏性猝死等主要不良心脏事件的发生率明显增高[6-8]。IRA内粥样斑块被挤压裂解脱落形成的微血栓阻塞微循环是导致无复流或慢血流的主要原因之一。理论上，血栓抽吸通过抽吸IRA内的血栓，可以改善远段微血管血流，但是，近期研究结果显示其效果并不显著，原因在于其并不能完全清除IRA远段的血栓碎屑，进而导致微循环痉挛[9]。

替罗非班作通过阻断纤维蛋白原与血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，可有效抑制血栓形成。研究显示血栓抽吸联合冠脉内注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不仅能抽出IRA内的高负荷血栓及血栓碎屑，还可以抑制血栓新生、降低高凝状态及减轻炎症反应，两者具有协同作用[10]。本研究结果同样显示，相较于对照组，治疗组术后IRA的TIMI血流3级率更高，而术后无复流/慢血流发生率更低，表明血栓抽吸联合血栓远端注射替罗非班可以改善术后IRA的血流分级，并有效降低无复流/慢血流的发生，挽救频死的心肌细胞，分析原因在于STEMI患者行急诊PCI时，在血栓抽吸前经抽吸导管于血栓远端局部注射替罗非班，使得远端血液循环中预先达到有效的药物浓度，能够及时充分地结合并溶解血栓碎屑，抑制新生血栓形成，进而改善微循环的血流灌注。

CK-MB和cTnI均属于心肌标志物，能够反映心肌损伤及坏死的水平。而研究表明hs-CRP与冠状动脉粥样斑块稳定性具有相关性，hs-CRP升高的患者的MACE发生率明显增加，其是急性心肌梗死患者发生近期不良心脏事件的独立预测因子[11-12]。本研究显示治疗组CK-MB峰值、cTnI峰值及hs-CRP峰值水平明显低于对照组，提示本研究治疗方法可以有效改善患者心肌损伤，减轻炎症反应。另外，同唐良秋等[13]研究一致，本研究结果显示两组间大出血不良事件发生率无统计学差异，可见血栓抽吸联合血栓远端局部注射小剂量替罗非班并不显著增加出血风险。然而，本研究显示两组间住院期间的MACE发生率无显著性差异，可能与研究对象数量较少，随访时间短有关。

综上述，STEMI患者急诊PCI时应用血栓抽吸联合血栓远端注射替罗非班是一种安全有效的方法，能够有效地降低无复流/慢血流的发生率，提高PCI术后IRA的TIMI血流3级率，降低CK-MB峰值、cTnI峰值及hs-CRP峰值水平，改善缺血心肌的再灌注，减轻炎症反应，有利于改善院内短期预后。但其对STEMI患者长期预后影响有待进一步研究。

参考文献

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