食管超声引导下经胸微创外科封堵术在先天性心脏病治疗中的临床应用

张 成 张宜乾 王国祥

（徐州医科大学附属医院心胸外科，江苏徐州221002）

先天性心脏病（CHD）是胚胎时因心血管形成障碍和（或）发育异常引发的心脏血管解剖结构异常，其中房间隔缺损（ASD）室间隔缺损（VSD）及动脉导管未闭（PDA）是最为常见的CHD类型。随着患儿年龄的增长，肺炎、心力衰竭等并发症发生率也随之增加，致使病情加重，严重威胁患者的生命健康和生活质量[1]。目前，体外循环下行手术治疗是临床上治疗CHD的常用方法之一，但具有手术创伤较大、术后并发症发生率较高等不足[2]。随着超声技术的不断发展及微创外科技术的不断完善，食管超声引导下经胸微创外科封堵术逐渐应用于CHD治疗当中，本研究对此手术方法在CHD治疗中的应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所纳入的76例临床受试者均为我院胸心外科2015年6月至2017年5月期间收治的CHD患者。纳入标准：经超声等检查确诊者；无手术禁忌症者；ADS为继发性，且缺损边缘存在4～5mm房间隔组织者；PDA为管型者；VSD患者膜部存在缺损（＜14mm），或膜部瘤形成且边缘距主动脉右冠瓣＞2mm者。排除标准：重度肺动脉高压者；肝功能严重异常者；中、重度主动脉瓣反流者。记录患者就诊日期，采用随机数字表法将所有受试者分为观察组和对照组，每组38例。观察组男20例，女18例；平均年龄（16.89±5.42） 岁；CHD 类型：ASD17 例，VSD13 例，PDA8例。对照组男21例，女17例；平均年龄（17.21±5.68） 岁；CHD 类型：ASD16 例，VSD14 例，PDA8例。两组受试者一般资料差异均不显著（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组行常规体外循环手术。取平卧位，行全身麻醉及气管插管，并安置深静脉留置针和外周动脉穿刺针。选择患者右侧腋窝顶下大约2cm处，沿腋中线行长约10～20cm的直切口，经胸骨正中劈开进入胸膜腔。提吊心包，于患者升主动脉和上下腔静脉行常规插管，肝素3mg/kg，iv，建立体外循环并阻断上下腔静脉。于患者心脏不停跳下进行修补，完成患者心脏复跳后撤除体外循环，给予鱼精蛋白拮抗肝素，止血，按照主动脉端—肺动脉侧—纵膈胸膜的顺序进行结扎、缝合，放置胸腔闭式引流管，吸痰、张肺、缝合。

观察组采用食管超声引导下经胸微创外科封堵术。取平卧位，切开患者胸壁后放置微创肋骨牵引器。游离患者右侧胸腺，行纵向切开右侧心包后悬吊于切口边缘，ASD、VSD、PDA分别于右心房、右心室及主肺动脉壁震颤处，采用双头针带垫片缝递合双荷包。于荷包中间采用套管针行穿刺，拔除针芯后置入导丝。沿导丝置入鞘管，经食管超声引导下监视下通过缺损孔将鞘管送至左心房、左心室及主动脉内。在食管超声引导下将封堵器置入鞘管内，释放后采用回拉助推试验调整位置，并于确认封堵器位置适合及牢固后，且超声显示不存在残余气体分流，且无左室流出道与降主动脉血流显著受阻等现象。当无Ⅲ度房室传导阻滞后拔出输送管，并抽出安全导丝。结扎荷包、逐层关闭胸腔，并放置闭式胸腔引流管。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者手术时间、住院时间及术中出血量；于术前及出院前，采用经胸超声心动图对患者心功能情况进行评价；术后随访6个月，对比两组患者手术成功率及并发症发生情况以评价临床疗效。

1.4 统计学处理

根据SPSS19.0软件对本研究所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料采用%表示，率的比较采用χ2检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结 果

2.1 对比两组手术情况、手术时间及住院时间

观察组手术时间、住院时间及术中出血量均少于对照组，两组对比差异均有显著性（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后心功能比较

术前，两组患者心功能比较，差异不具有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组患者心功能均明显改善，且观察组心功能Ⅰ级所占比例明显高于对照组（均P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者手术情况及住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术情况及住院时间比较（±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t P手术时间（min）64.35±8.56 94.86±15.73 10.50 0.00术中出血量（mL）37.46±12.30 248.36±42.61 29.31 0.00住院时间（d）9.46±1.89 12.38±2.04 6.47 0.00

表2 两组手术前后心功能对比 [n（%）]

2.3 两组患者临床疗效比较

经随访，两组手术均成功，且未发生相应并发症；观察组经胸超声心动图显示封堵器均正常、牢固，未发生封堵器移位、脱落等情况。

3 讨论

CHD是婴幼儿期死亡的主要原因之一，环境因素及遗传因素是诱发CHD的重要原因[3]。目前临床上对CHD的治疗方法主要为体外循环修补术及经皮介入封堵术。传统的体外循环修补术具有安全性高，技术较成熟等优点，但同时存在着手术时间较长，手术创伤较大等不足，不利于患者术后的快速康复[4]。经胸微创外科封堵术是基于开胸直视下缺损修补治疗及经外周血管介入封堵术治疗发展而来的，随着超声技术的不断发展，食管超声引导下经胸微创外科封堵术逐渐应用至CHD的临床治疗当中[5]。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间及术中出血量均少于对照组（P＜0.05），术后心功能Ⅰ级所占比例明显高于对照组（P＜0.05）；经随访，两组手术均成功，且未发生相应并发症；观察组超声显示封堵器均正常、牢固，未发生封堵器移位、脱落等情况。上述结果提示食管超声引导下经胸微创外科封堵术治疗CHD临床疗效显著，安全性较高，有助于患者术后心功能的恢复；这可能是由于该手术方法未使用体外循环机，减少了手术对患者机体造成的损伤，且术中切口较小，患者术后恢复快，故缩短了住院时间；此外术中心脏不停跳，故降低了对患者心功能的损伤。付明浦[6]等人采用食管超声引导下经胸微创外科封堵术对CHD患者进行治疗，结果显示31例患者均封堵成功，术后均未发生并发症；与术前相比，患者出院前心功能明显好转、左室射血分数显著提高，与本研究所得结论相似。

综上所述，食管超声引导下经胸微创外科封堵术治疗CHD疗效确切，可明显改善患者心功能，是一种安全、简便、微创的有效治疗方法。

参考文献

［1］梅永成.经胸微创封堵术治疗先天性心脏病患者的疗效及可行性研究[J].医药论坛杂志,2017,38(5)：46-48.

［2］陈德理,秦鸣.食管超声心动图引导下经胸微创封堵先心病的应用[J].医学影像学杂志,2015,25(8)：1358-1360.

［3］徐菲,孙奉劼,张瑞生.先天性心脏病的遗传学研究进展[J].国际检验医学杂志,2013,34(16)：2140-2142.

［4］陈德理,王秋实.经食管超声心动图在经胸微创先天性心脏病封堵术中的应用[J].临床超声医学杂志,2014,16(11)：768-770.

［5］吴文绪,叶宁,郑晓宇,邬少君,蒋斌,张迎春,叶仕高.超声引导下经胸微创封堵术在先天性心脏病中的临床研究 [J].中外医疗,2014,33(31)：92-93.

［6］付明浦,吴维胜,张亮,等.食管超声引导下经胸微创外科封堵术治疗先心病31例分析[J].中国实用外科杂志,2014,34(1)：17-18.