TIPSS对门静脉高压患者左心室和肺血管的影响

周筱燕，高娜

（陕西省中医医院 介入科，陕西 西安 710003）

目前针对血吸虫病导致的门静脉高压症的外科手术治疗方法主要有经颈静脉肝内门体腔静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）和脾切断流术（splenectomy and devascularization，EGDS）[1-4]。有研究指出TIPSS起效迅速，能够有效控制出血及降低术后早期再出血率，但术后门体脑病的发生率较高[5]；EGDS以降低门静脉压力和消除脾功能亢进等症状为主，临床效果良好，不易发生术后门体脑病，但术后患者不良事件发生率较高[6]。SANTARÉM等[7]研究中进行的血吸虫病造成的门静脉高压患者血流动力学，虽然心率和平均动脉血压保持正常，但存在高心输出量和低外周血管阻力现象。本研究探讨TIPSS对门静脉高压患者左心室和肺血管扩张的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月-2012年12月于陕西省中医医院住院的门静脉高压患者46例作为研究对象。所选取的患者经血清血检查以及粪便检查，确诊为血吸虫肝病。其中，26例患者侵袭期、慢性期血吸虫肝病行TIPSS（TIPSS组）；20例患者急性期、晚期血吸虫肝病行EGDS（EGDS组）。诊断参考2006年中华医学会制订的《血吸虫病诊断标准》、符合2004年中华医学会制订的《非酒精性肝病诊断标准》，排除疑为肝炎及其他酒精性、非酒精性肝硬化患者[8]。所有入选患者术前及术后接受常规肝功能检查。患者均在纳入研究时告知其研究目的和研究方法，并签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法TIPSS适应证：食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者；中度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者；门脉高压所致的顽固性腹水；肝硬化并发肾功能不良者；门脉高压合并脾功能亢进；小儿门脉高压；Budd-Chiarri综合征。TIPSS：经颈静脉插管将穿刺套装送人下腔静脉并寻找到右肝静脉，打入造影剂寻找最佳穿刺点。根据肝脏增强CT及肝-门静脉的三维重建影像了解解剖位置并选择门静脉分支穿刺靶点。一般选择距肝静脉开口2cm左右的静脉点，此点向前距门脉右干约15cm，向下距门脉右干2～3cm；在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者，应适时选择更高或更低的位置。穿刺后抽到回血，根据血液的颜色及压力初步判断为静脉血后造影，初步判断安全性。将穿刺套装外鞘推送到门脉主干测压并门脉造影，判断安全后球囊扩张和支架置入，再次测压及造影以判断分流是否成功[9]。

EGDS适应证：脾功能亢进严重患者；反复上消化道出血患者；药物及内镜治疗难以控制患者；肝功能基础较好，肝功能Child评分B级＜7分患者。EGDS：气管插管麻醉后，在患者左肋缘下作一切口，行巨脾切除术。首先沿着左右网膜血管交界部位向上切断胃大弯血管，将血管结扎并将胃向上翻。暴露、游离胃后壁肌后腹膜间的纤维组织。结扎贲门下方与食管下段后方侧支血管切开小网膜暴露胃左静脉，结扎胃左静脉与其属支并切断，随后切断食管后壁迷走神经。游离食管下段，同时离断结扎周围组织血管。游离食管长度约是贲门食管交界上方10cm的食管，并确保离断胃冠状静脉高位食管支、异位高位食管支，近端胃前壁，选择食管下端吻合器进行原位吻合，胃大小弯浆膜细丝线缝合，促进其浆膜化[10]。

1.2.2 生化指标术前抽取患者的清晨空腹静脉血2～10 ml，应用深圳雷杜公司的RT 7200全自动血液分析仪检测白细胞（white blood cell，WBC）、血小板（Platelet，PLT）、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）等血常规，应用日本奥林巴斯公司的AU 2700型全自动生化分析仪测定丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰转肽酶（gamma glutamyl aminopeptidase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血尿素（blood urea，BUN）、肌酸酐（Creatinine，Cr）、血清总蛋白（serum total protein，TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TB）及间接胆红素（indirect bilirubin，IB）。计算凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，PTT）。

1.2.3 心脏彩色多普勒超声检查所有患者在术前及随访结束时接受心脏彩色多普勒超声检查。检查指标有左心房前后径（left atrial anteroposterior diameter，LA）、左室舒张末内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室舒张末容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收缩末内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室收缩末容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）、收缩分数（shrinkage fraction，SF）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，EF）、隔壁厚度（wall thickness，Se）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，PW）、 心 搏 出 量（cardiac output，CO）、左心室每分钟搏出量（left ventricularminute volume，SV）、心率（heart rate，HR）及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等。

1.2.4 肺血管舒张试验所有患者在随访结束时接受肺血管舒张试验。采用静脉泵入腺苷（沈阳光大制药有限公司，3 mg/ml）或吸入伊洛前列素（万他维，德国先灵公司，10μg/ml）作为血管舒张药物。按照我国肺高压诊治指南规范标准确定操作药物剂量、用法、终止试验的指征及肺血管舒张试验阳性[11]。

1.2.5 术后随访患者在接受TIPSS及EGDS后，每隔半年随访1次，随访内容：利用超声内镜观察是否发生狭窄，凝血功能、肝肾功能、血氨及血常规，门静脉高压的临床症状和体征等。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用独立样本t检验，计数资料以率表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般人口学资料

TIPSS组患者平均年龄（48.65±11.23） 岁，随访时间（8.23±2.31）年，男性和女性各13例；EGDS组患者平均年龄（47.38±12.01）岁，随访时间（8.08±1.77）年，男性12例，女性8例。两组年龄、性别构成和随访年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组人群具有可比性。

2.2 两组患者术后生化检测指标比较

两组患者TB、IB指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者其余各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

随访后TIPSS组患者中有8例肺血管舒张，EGDS组患者中有6例肺血管舒张，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术后生化指标比较 （±s）

表1 两组患者术后生化指标比较 （±s）

组别 ALT/（IU/L） AST/（IU/L） GGT/（IU/L） ALP/（IU/L） BUN/（mg/dl） Cr/（mg/dl） TP/（g/dl） ALB/（g/dl）TIPSS组（n =26）33.52±12.32 41.06±14.38 30.26±12.38 86.35±20.34 26.35±14.62 0.78±0.22 7.41±1.06 3.93±0.53 EGDS组（n =20）34.26±12.52 39.52±15.03 34.52±12.01 89.34±20.21 24.82±14.37 0.78±0.19 7.80±0.58 4.15±0.44 t值 0.201 -0.352 1.186 0.503 -0.362 0.000 1.591 1.545 P值 0.846 0.736 0.254 0.624 0.725 0.999 0.124 0.132组别 TB/（umol/L） IB/（umol/L） PT/s PTT/s WBC/（×103/mm3） PLT/（×103/mm3） Hb/（g/dl）TIPSS 组（n =26） 1.63±0.56 1.05±0.55 12.33±1.19 27.60±5.52 4.42±2.55 200.30±46.35 13.25±2.26 EGDS 组（n =20） 0.80±0.06 0.29±0.08 12.05±1.44 26.30±5.63 5.06±2.07 224.50±40.31 12.63±2.05 t值 -7.532 -6.971 -0.702 -0.781 0.945 1.896 -0.977 P值 0.000 0.000 0.495 0.444 0.355 0.074 0.335

2.3 两组患者手术前后心脏彩超指标差值比较

TIPSS组和EGDS组患者手术后，LA、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV及Se均有不同程度地增加，而SF、EF及PW下降。两组患者手术前后LA、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SF及 EF的 差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者血流动力学参数差值比较

TIPSS和EGDS后，HR有所下降，MAP、CO及SV增高。两组患者手术前后CO、SV的差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者手术前后心脏彩超指标差值比较 （±s）

表2 两组患者手术前后心脏彩超指标差值比较 （±s）

组别 LA/mm LVEDD/mm LVEDV/ml LVESD/mm LVESV/ml SF/% EF/% Se/mm PW/mm TIPSS组（n =26） 4.01±2.32 5.12±2.02 34.09±32.32 6.45±2.03 19.99±6.92 -5.61±1.66-7.87±3.92 0.52±0.59 -0.41±0.22 EGDS组（n =20） 0.70±3.00 0.25±2.02 9.60±15.56 0.65±2.72 9.55±5.71 -0.51±2.00-0.70±2.71 0.46±0.41 -0.38±0.28 t值 4.223 7.708 3.116 8.306 5.463 9.449 6.988 0.388 0.407 P值 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.700 0.686

表3 两组患者血流动力学参数差值比较 （±s）

表3 两组患者血流动力学参数差值比较 （±s）

TIPSS组（n =26） -4.73±3.03 3.18±2.49 1.52±0.88 14.17±6.33EGDS组（n =20） -3.23±2.23 2.31±1.62 0.30±0.33 8.10±7.50 t值 1.859 1.356 5.878 2.975

3 讨论

利用TIPSS和EGDS手术治疗血吸虫病导致的门静脉高压症的过程中，患者血流动力学参数的变化可能会提高对窦前性门脉高压和肝功能的高动力血液循环。本研究的目的是评估TIPSS和EGDS对血吸虫病导致的门静脉高压症患者术后肺循环的血流动力学的影响，试验研究所选取的患者不存在食管静脉曲张破裂出血而导致死亡。且所选择的研究对象在年龄、性别构成及随访时间上无差异。

血吸虫病的主要传染源是曼氏血吸虫，该病在巴西等热带地区以及我国南方地区常见。血吸虫病可导致窦前型门静脉高压和肝功能损害，一旦造成食管和胃连接处的静脉扩张及破裂就会引起严重的急性上消化道出血而危及生命。血吸虫病性门静脉高压是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，为感染血吸虫所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和/或血流量增加，均能引起门脉高压症。目前，针对血吸虫病导致的门静脉高压症的外科手术治疗方法主要有TIPSS和EGDS，两类方法各有千秋。一般认为分流术降低门脉压力效果好，食管静脉破裂出血率低，但操作复杂，易发生肝性脑病。断流术操作简便，肝性脑病发生率低，但远期发生食管静脉破裂出血率高。近年来，两类方法均有所改进以提高疗效，提出了限制性门体分流术、选择性门体分流术以及彻底的贲门周围血管离断术等方法。在世界范围内，欧美国家倾向于做分流术，而中国和日本倾向于做断流术，可能与两地门脉高压症病因不同有关。TIPSS是一项可靠的治疗门静脉高压的放射介入手术，在肝内门静脉与肝静脉之间建立分流道，治疗门静脉高压导致的顽固性胸腹水、脾大及食管胃底静脉曲张大出血等。

肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）在TIPSS及其他临床手术中常见，已被广泛应用[12]。该导管作为植入性物件有较高的并发症，临床外其他途径禁用[13]。微创技术如经食管彩色多普勒超声检查是一无创的通过降主动脉测定心输出量的方法[14]。与PAC相比，它操作简便，不干扰手术视野，且并发症发生率极低，血流动力学变量参数容易获得。有研究指出，经食管彩色多普勒超声检查与肺动脉导管测定的心输出量在心脏或腹部手术中有良好的相关性[15]。然而却没有相关评估使用经食管彩色多普勒超声测量门静脉高压症患者的心脏输出量的研究报道。门静脉高压通过增加心排血指数和降低血管阻力，决定其高动力血液循环的特点。本研究结果显示，行TIPSS的门静脉高压患者随访后与术前相比，CO、SV增幅均高于EGDS，提示TIPSS可能影响血吸虫病导致的门静脉高压患者的左心室功能。此外，由TIPSS引起的血流动力学变量参数的改变对门静脉高压患者心血管系统的影响还需要长期的随访探究。本研究结果还显示行TIPSS的门静脉高压患者随访后与术前相 比，LA、LVEDD、LVEDV、LVESD及LVESV的增幅大于EGDS组，而SF和EF降幅也大于EGDS组（P＜0.05）。这或许是因为行TIPSS造成脾肾分流，与正常血管相比表现为血管低压力和低阻力，静脉回流量增加，肺血管容量超负荷和左心室舒张。此外，接受EGDS患者，因静脉与其属支一并切断，血流动力学参数受影响不大。因此，对于慢性肾衰竭患者接受TIPSS，凭借其渐进式的静脉回流，心血管代偿机制可以容纳额外的血液体积以保持左心室扩张和收缩功能。与之相反，对于主动脉狭窄或动脉性高血压等压力负荷过重的患者，其特征是左心室的Se和PW对称性肥大，这正是行EGDS所造成的特征[16]。门静脉高压症患者中行TIPSS不仅直接增加左心室压力负荷，引起左心室扩张、心肌肥厚及左心功能不全，也通过心室间相互作用等多种机制影响右心功能和体肺循环压力。有动物实验结果显示，行TIPSS时左右心室压力及容量关系会发生变化，提示TIPSS可影响双侧心室功能[17]。

肝肺综合征（transjugular in-trahepatic portosystemic stent-shuant，HPS）是指肝功能不全引起肺血管舒张、肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现。肺血管舒张在HPS的发病过程中起重要作用，是导致低氧血症重要的原因[18]。本研究显示，TIPSS组有8例肺血管舒张，EGDS组有6例肺血管舒张。研究结果表明TIPSS对门静脉高压患者肺血管舒张无影响。本研究结果与之前研究结论类似，与9%～47%的肺血管舒张检出率相当[19-20]。综上所述，TIPSS对门静脉高压患者左心室功能有显著性影响，对肺血管舒张的影响有待进一步研究。

参 考 文 献：

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