2015年至2017年玉龙社区糖尿病管理分析

梁小颖

【摘 要】 目的：分析社区糖尿病管理存在的问题和对策。方法：对玉龙社区卫生服务站2015年1月至2017年12月新增诊治的186例及继前管理糖尿病患者监测血糖次数及血糖控制情况分析。结果：根据2015年至2017年管理患者的情况发现，随着管理基数的增加，糖尿病规范管理率，管理人群控制率，控制满意率，体检率水平较为均衡。结论：加强患者健康教育，医务人员应该加强规范学习，严格遵照糖尿病患者健康管理规范进行服务。

【关键词】

玉龙社区；糖尿病；管理

糖尿病是当前威胁人类健康的最重要的慢性非传染性疾病（NCD）之一。近40年来，我国糖尿病患病率显著增加。2010年中国疾病预防控制中心（CDC）和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为9.7%。2013年糖尿病患病率为10.4%，经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（12.0% vs 8.9%）。糖尿病及其并发症不仅给患病个体带来了身体和精神上的损害，降低生活质量，导致寿命的缩短。也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。

1 资料与方法

1.1 资料

选取玉龙卫生站2015年1月至2017年12月新增诊治的186例及继前管理的共347例糖尿病患者作为统计对象。其中男158例，女189例；年龄35～86岁；糖尿病诊断标准：1）典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体质量下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L；2）空腹血糖检测≥7.0 mmol/L；3）葡萄糖负荷后2h血糖检测无糖尿病症状者，静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L，需改日重复检查。满足1），或加上2）或加上3）均为糖尿病。检测糖化血红蛋白（HbA1c）有助于诊断。国内一些研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%～6.4%，以6.3%的证据为多。本社区每年给接受管理的患者免费检测HbA1c。

1.2 管理方法

1.2.1 对糖尿病人的管理方法 1）国家基本公共卫生服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范要求，筛查和管理确诊的2型糖尿病患者。在平时工作中及各种范围形式的义诊、户外宣传活动中，发现高危人群，本站提供每年1次免费血糖，可测空腹血糖餐后2h血糖，并进行有针对性的健康教育。2）对确诊的2型糖尿病患者，提供每年至少4次的面对面随访。①急症患者须紧急转诊治疗。并应在2周内主动随访转诊情况。②若非急症患者，建立档案：测量体质量，计算BMI，检查足背动脉搏动，测定HbA1c。询问患者生活方式。记录患者服药情况。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

1.2.2 分类干预 1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时调整现有药物剂量（口服药品或胰岛素）或更换降糖药物，2周时随访。3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.2.3 药物管理 在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。1）双胍类：如二甲双胍；2）磺脲类胰岛素促泌剂：如格列齐特，格列美脲；3）格列奈类促泌剂：如瑞格列奈；4）胰岛素增敏剂：如吡格列酮；5）α糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖；6）二肽基肽酶Ⅳ（DPP4）抑制剂：如沙格列汀；7）胰高糖素样肽1（GLP1）受体激动剂：如利拉鲁肽；观察到1例患者使用利拉鲁肽后1年中体质量减轻5kg。8）SGLT2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）被引入作为临床用药。这种从苹果树根皮中提取的物质，通过减少人体肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排泄，达到降低血液中葡萄糖水平的目的。已成为治疗2型糖尿病的新途径。对于期望值较高，支付能力较强的患者，又多了一个选择。9）多种胰岛素类似物。

2 结果

2DM的管理，从2011年至今，管理数量每年增加，管理力度逐渐增强，管理项目逐渐规范。根据20152017年管理患者，随着管理基数的增加，糖尿病规范管理率，管理人群控制率，控制满意率，体检率水平较为均衡。

3 存在的问题

人们对疾病认识不足，依从性差。2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查。这一方面在工作中有待进一步加强，尚有很大的增长空间。有可能是因为对基本公共卫生服务还不了解，未能及时前来检查。应不断地向群众普及相关知识，增加糖尿病人对疾病的认识，增强患者依从性，可以按时接受本站的服务，提高糖尿病知晓率及就诊率。患者可以有其他就医选择或自测血糖。

4 建议和措施

4.1 糖尿病的现代治疗法

糖尿病的现代治疗的5个方面，即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育被称为糖尿病治疗的五驾马车 [1]。其中直接起治疗作用的是饮食、运动和药物三要素，而血糖监测和教育则是保证这三要素正确发挥作用的重要手段。加强国家基本公共卫生项目的宣传，提高人群知晓率。定期组织糖尿病自我管理小组活动，举办糖尿病知识讲座，对高危人群进行定向教育 [2]，提高糖尿病知识的普及率，强调控制血糖治疗糖尿病的重要性，减少并发症的发生。糖尿病的中医治疗方法，在有条件的情况下可以开展。

4.2 定期随访已管理的糖尿病人

要定期随访已管理的糖尿病人。对三月内未测过血糖的患者督促其前来免费测血糖，掌握近期血糖控制情况。摒弃不服药，使用保健品或理疗仪就能根治糖尿病的伪科学信息。

4.3 与患者建立良好的关系

接诊礼貌，分析病情客观，发现疾病加重等情况及时提出转诊建议，能帮助患者向上级医院专科转诊等，这些专业化的服務有利于提高患者依从性，与患者建立良好的关系。对于患者做不到的生活方式的改善，要多询问一下为什么，让患者在放松心态的情况下，逐渐改善。打消患者对服药的疑虑。积极询问是否存在药物不良反应，告知患者药品不良反应发生的可能性较低但确实存在的事实，同时宣教控制血糖对减轻血糖对脏器损害，延缓并发症发展等的好处。

4.4 糖尿病对于国民经济的重要影响

认识到糖尿病对于国民经济的重要影响，增加医务人员对疾病预防及管理的紧迫感。1）门诊工作方式是重要的工作途径。要求全科医生接诊过程中保持时刻的警觉。2）诊疗活动离不开面对面的交流，当面的沟通增强患者对医生的信任，增强治疗疾病的信心。3）几乎所有的患者都希望得到医护的关心，和后期的随访。通过信息化无纸化管理，电话、短信、微信、APP、医疗平台等模式，直接把对应的信息推送给需方，大大提高管理的效率，增加了基本公共卫生服务的受益人群。4）医护人员也要通过不断地学习，掌握糖尿病治疗进展，最新标准，掌握糖尿病患者健康管理服务规范，才能为患者提供更精准、令人信服的治疗服务 [3]，才能吸引更多的患者首诊选择基层，理顺分级就诊的秩序，提高居民对医疗的满意度。

参考文献

[1] 倪云霞，刘素珍，李继平.社区糖尿病管理病例药物治疗管理与疾病控制及相关病症的关系[J].护理研究，2016，30（22）：27112714.

[2] 赵晓娟，赵永红，刘秀菊.2型糖尿病治疗药物-SGLT2抑制剂研究进展[J].中国医药科学，2015，18（01）：6365.

[3] 牛颜丽，吴国富，袁靖.胰岛素治疗的肥胖2型糖尿病患者加用利拉鲁肽的临床疗效研究[J].中国全科医学，2014，17（01）：5660.