职工基本医疗保险支付方式改革研究

蔡玉婷

从上个世纪90年代开始我国就认识到需要通过改革调整的方式控制医疗费用过度增长的实际情况，不过现如今医疗费用仍然处在较高水平。为了从根本上控制这样的发展现状，对目前职工基本医保支付方式进行变革是一项至关重要的措施。通过这一措施的贯彻落实，有助于防范医方道德风险，同时还能够在很大程度上调控医疗费用，减少费用不合理上升情况发生概率。下面将着重就如何改革职工基本医保支付方式展开探讨。

支付方式是重要的经济激励方法，我国医疗服务体系的绩效水平有着密不可分的关系。从职工基本医疗保险制度逐步贯彻推广开始，各地开始了一系列的医保运行时间同时也立足实际探索和创新支付方法，在这一过程当中获得了一些成果，但同时也得到了一些教训。过去单一化的支付方法导致医疗费用过度增长，加大了医疗负担，同时也不利于新医改政策的落实。因此全面改革职工基本医保支付方式已经成为了必然趋势，各地区立足实际探究支付方法改革优化的针对性策略。

一、逐步落实分类支付方法

职工基本医疗保险支付方式的改革不能够局限于传统方法，需要彻底改变过去单一化的支付模式，逐步推进分类支付的贯彻落实。第一，针对于精神病防治工作和老年患者的护理住院实行按床日付费制度。因为这两项住院医疗的床位数所占比重大，治疗单纯，费用也比较稳定，因而实施床日付费方法是最为合理的。第二，社区卫生服务机构落实按人头付费的方法。社区卫生服务机构主要担当的是预防保健、家庭诊疗等方面的工作，实施按人头付费方法能够优化社区卫生服务机构间的良性竞争，让患者拥有选择权，促使医疗机构贯彻以患者为中心的服务观，改善服务水平。第三，实施部分病种按病种付费的方法，比如部分妇产科住院治疗和部分外科手术病种血液透析等可以落实按病种付费方法。第四总额预付。第四，总额预付。目前总额预付在全国范围内正在大力推广，也总结了不少经验和成果，在立足实际贯彻总额预付政策的同时，也要在此基础之上融合不同的支付方式，实现多元支付方法的配合以及统筹，提高综合效益。

二、强化配套政策支持力度

职工基本医保支付方法改革波及面很广，和卫生系统很多方面都有着密不可分的关系，同时也涉及到了不同方面的利益与医疗行为模式变革，必须得到相关配套政策的保障与强有力的支撑。第一，健全区域卫生规划体系，对于各级医疗机构发挥的功能和具体的医疗卫生服务定位进行科学确定，做好彼此之间的分工协作工作，划分各自的职能与责任，构建合理有序的梯度转诊制度，让医疗资源得到合理分配与优化的应用。第二，健全公立医院的补偿制度，把关注点放在成本核算与管理方面，积极促进医疗服务价格创新，切实保障医疗价格，实实在在体现医疗成本，以免增加职工的负担。第三，确保支付方式改革和质量优化、考核评估等结合起来，将费用控制和医疗质量提升进行统筹平衡。

三、推动卫生信息建设力度

职工基本医疗保险支付方式改革是一项综合性和复杂性很高的工作事项，需要有系统健全的信息作为根本支撑，同时也要有完善的信息化技术作为技术力量支持。信息化滞后给支付方式改革带来的阻碍显而易见，而且有限的信息和信息化水平落后会影响到医保和医院信息系统的衔接，严重阻碍支付方法的革新。为了改变这一现状，必须积极助推卫生信息化建设工作，针对医疗服务的提供方以及付费方均构建良好的信息化系统，保证两个系统的信息衔接和信息共通，减少管控成本的同时，保证医保和医院信息共享，降低支付方式改革和落实的难度，同时也为医疗服务信息公开打下坚实基础。

四、做好监管规范医疗行为

在长时间以来，不管是选用哪一种医保支付方法均由于信息不对称问题的存在增加了风险，在这样的情况之下，假如不完善监督管理体系，做好医疗行为的规范和约束是无法达成预期目标的。对此，医保部门需要改革过去的管理思想，不能够单一关注医保资金平衡，而是要倡导全面化管理，将以人为本的管理理念落到实处，开始从事后监管转向为全过程监管，利用信息化系统，结合医疗质量调控标准，做好实时监督和全程监控工作。与此同时，必须增加对医疗机构的考核和管理力度，督促其自我管理，同时规范机构的医疗服务行为，让广大职工得到更好的医疗卫生保障，获得优质医疗服务，减轻他们的负担。

职工基本医疗保险制度的确立以及落实极大程度上增加了对职工的医疗卫生保障，在一定程度上满足了他们对于医疗卫生服务的需求，但是不合理的医保支付方法导致医疗費用始终居高不下，但是医疗服务质量并没有得到大幅提升，严重影响到职工的切身权益。正是在这样的背景之下，提出要改革医保支付方式，目的在于在医疗服务质量和医疗费用调控间寻求平衡，笑话发挥科学支付方式对医疗机构激励作用，有效调控和消除不恰当医疗行为，提升医疗服务质量，让广大职工受益。（作者单位为江苏省滨海县职工医疗保险基金管理中心）