医疗保险中的道德风险防范

王莹

一、医疗保险与道德风险的概念

（一）社会医疗保险

社会医疗保险是为了保障公民人身健康的一种福利性社会保障制度和措施，其中涉及到的有年老、患病、伤残、失业以及生育等基本生活需求。由于各国国情以及经济发展的不同，所开展的社会医疗保险不尽相同。在我国社会保险主要包含养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五大社会保险险种。各地区根据区域行政规划的政策不同，对不同单位有不同的保险办理要求，一般来说，医疗保险是在自愿的情况下又特定的组织以及机构进行办理。一旦参保人员因病或者受伤等需要医疗服务时，医疗保险便可以体现其价值，做到服务于大众。医疗保险既可以指政府组织举办的社会医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险。

（二）医疗保险中的道德风险

医疗保险当中的道德风险则是指人为的因素对医疗活动的影响。在社会医疗保险领域，主要存在着两种道德风险，其中一种是医生的道德风险，另一种是患者的道德风险。患者的道德风险是指患者一人的医疗保险被多人使用的情况，或者是患者为了获取保费，小病大养甚至是无病乱投医的现象，医疗患者的这种行为主要还是需要医生的准确诊治病情来避免，虽然这种行为不能造成任何人员的伤害，但是也是套取医保的一种道德损害行为，需要各地进行正确医保报销的宣传，对人们进行普法教育。

（三）医方道德风险的表现及危害

医方道德风险的表现有多方面，其中最为普遍的是医生胡乱开处方、滥用检查单。不论病情的大小都让患者进行各方面的检查，也会因此开一些不符合用药标准的处方药品，这很有可能会造成患者的病情加重。另一方面是有些医院擅自提高收费标准，破坏社会公平和社会风气，由于费用过高，很多患者在患病初期并不能得到有效的救治，医院在这一过程中也会谋取自身的利益，忽视患者的真正需求。最后是患者对健康的追求导致医疗服务需求弹性很小甚至为零。医方的道德风险很有可能造成患者的人身伤害甚至死亡，同时也会涉及运用不正当手段获取医疗保险费用增加医院的收入。

二、医方道德风险的防范措施

（一）加强对医疗保险服务机构的管理和监督

基本医疗卫生制度的内涵已更加明确，政府保基本的责任显著加强，医疗服务的公平性和可及性明显提高，广大群众切实得到了改革带来的实惠。在加强医疗保险服务的同时要做好监督和管理；首先是通过政府部门的强制性管理，对药品进行统一定价和规范药品的适用范围，并且规定医院按照统一的采购、配送方式进行医疗保险用药的采购。其次是要加强医疗行为的监督和管理，对于医生的医疗过程进行监督，同时对医生开具的处方进行审查，一旦有违规行为就要根据情况的严重性对医院以及医生进行相关的处罚。最后是要与医疗结构签署服务协议和約定定点的医疗机构进行医疗保险范围的治疗。对于医院的一些过硬服务质量要续签服务协议，医院也会享受正常的结算和监督管理的优惠政策。建立医疗机构的定点准入条件。做到本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗保障，人民群众健康水平进一步提高在相关医疗、医药体制改革整体推进的基础上从制度上规避道德风险。

（二）社会保险机构自己办医院

随着经济社会的不断发展，很多私人医院和政府机构的医院层出不穷，现有的医疗资源多不胜数，医疗保险机构一直都是通过与这些医院进行合作，但是很多医疗机构的收费较高，参保人员虽然能够得到医疗保障，但是自己承担的部分也过高，很多参保人员得不到更好的医治。因此社会保险机构建立属于自己的医院，能够建立起一个综合医疗保险保障的医院，为社会保险参保人员建立起更加全面的医疗，这就需要政府与社会保险机构的共同作用，建立起一套符合社会保险机制的保险医疗体系，是医疗保险机构能够对医疗过程有更加直接的监督和管理。

（三）加强疾病预防

防范大于救治，在人们日常生活中，多注重对身体的保养，能够很大程度上减少就医几率，不但需要人们自觉进行养生，还需要社会保险机构组织和宣传疾病预防，鼓励广大人民参与到社会集体活动当中，增强体质，预防和减少疾病的发生。并且还要定期组织举办健康卫生知识讲座，提升人们的健康意识，建立完善的居民健康档案，积极探索加强疾病预防的各种途径和方法。

三、结语

健康的体魄是人们正常生活的基本保障，通过建立全新的医疗保险体系以及医院的逐步改善，为广大群众谋取最高的医疗保障，有效的解决医疗保险领域的问题，推进医疗保险事业的全面可持续发展。（作者单位为辽宁鞍山海城人力资源和社会保障局）