对公立医院基于风险导向的内部审计思考

陈文兰

随着社会对医疗需求不断扩大以及医疗卫生事业改革的不断深入，公立医院发展所依托的外部环境和内部管理环境都发生了巨大的变化。面对日益复杂的市场环境和不断提高的管理要求，传统的公立医院内部审计已经不再满足医院发展需求，公立医院应当充分了解并运用以风险为导向的内部审计这一工具来加强医院管理，降低医院风险，实现医院经济目标和社会效益目标。

内部审计 风险导向 公立医院

背景

公立医院是我国医疗服务体系的主体。近年来，随着医疗卫生事业改革的不断深入，我国公立医院经营发展所依托的外部制度环境和内部管理环境都发生着深刻的变化，公立医院内部控制不健全、管理基础薄弱等问题也日益凸显。

2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出了公立医院改革的目标和方向，认为公立医院应该实行现代化管理制度建设，并且要建立健全公立医院的内部审计制度。2015年发布的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中再次提出应该建立现代医院管理制度，完善法人治理结构和治理机制。医院内部审计是医院管理制度和政策能够有效运行的保障机制和监督机制，是对内部控制的再控制。现阶段公立医院内部审计的模式、技术、方法等大多还采用了传统财务审计的模式、技术与方法，进行的是事后审计，在内部控制制度审查和风险审计方面欠缺。审计的增值功能并没有在医院内部审计中体现出来。面对日益激烈的市场竞争，公立医院内部审计人员应当对外部不确定因素进行预测，树立风险防范意识，提高对公立医院内部审计的认识。因此，如何将风险导向审计技术运用到公立医院内部审计工作中，提高内部审计的效率和效果，发挥公立医院内部审计的监督职能，是一个需要深入研究的课题。

风险导向内部审计对公立医院的意义

（l）风险导向内部审计的定义及特征

风险导向内部审计的目的是帮助医院直接有效地防范与规避风险；促进医院不断完善风险管理制度；为医院强化和规范风险管理运行机制提供重要支持。传统的审计中，考虑更多的是审计风险。然而在风险导向下，除了审计风险，还应当包括所有可能影响目标实现的各种内外因素，例如市场风险、技术风险、政策風险、人事风险等等。风险导向内部审计过程中，对风险应当全面关注，并且要贯穿整个审计过程。

风险导向内部审计的特征主要有：

1.风险导向内部审计的目的是增加企业价值。通过风险导向内部审计，企业可以实现保护组织资产，减少组织风险并且获得有效的管理建议从而增加组织的价值。

2.风险导向内部审计在传统审计基础上应起到咨询作用。除了监督评价外，风险导向内部审计应当根据审计结果对管理者提出建议和改进的措施，帮助管理者进一步改善组织的业务活动及内部治理。

3.风险导向内部审计的起点是风险评估。风险导向内部审计的重心是风险评估，这有利于针对风险设计、实施控制测试和实质性测试程序，同时可以一定程度上规避审计风险。

4.风险导向内部审计的风险评估方法是间接评估。风险导向内部审计是通过对经营风险的评估，间接评估审计风险，更有利于判断财务报表的真实性和可靠性。

（2）风险导向内部审计对公立医院的作用

1.帮助完善医院治理结构

公立医院的法人治理结构是实现法人有效治理的重要途径，其基本特征在于构建一套激励、约束和控制机制，保证经营者有充分的经营自主权。风险导向模式下的内部审计以实现医院的目标为指导原则，从风险出发，在审计医院的各项制度和业务活动时，可以及时发现风险，评价医院风险防控措施效果，并且提出有效的建议。因此风险导向模式下的内被审计可以成为医院最有效的约束和控制机制，促进医院进一步完善法人治理结构。

2.帮助提高医院内部控制水平

单位内部控制只有围绕风险导向进行构建才能具有针对性、层次性和适用性。强化内部控制中的风险意识，内部控制职能才能被赋予更加丰富的内涵。因此，内部控制与风险导向模式的内部审计可以说是紧密联系在一起的。通过风险导向内部审计过程中对组织风险的评估、分析，对风险管控的建议，有助于完善医院内部控制制度，并且落实执行内部控制制度。

3.帮助医院进行风险管控和风险防范

大部分公立医院的管理者缺乏对风险的认知，没有风险管控的经验。随着社会对于医疗资源的需求不断加大，大量民营医院加入市场。面对日益激烈的市场竞争，公立医院必须提高自身的经营效率和管理水平。此外，新医改政策的执行也对医院的经营和管理造成一定的影响。引入风险导向内部审计可以加强公立医院的风险评估，完善医院的风险管理制度，减少风险带来的损失，提高医院的经济效益和社会效益。

风险导向内部审计的程序

风险导向的内部审计的审计程序分为四个阶段：审计计划制定阶段，审计计划执行阶段，审计报告阶段，后续审计阶段。不同点是每一个阶段都是以组织风险为中心。

（l）内部审计计划制定阶段

内部审计机构应当根据组织的风险状况、管理需要及审计资源的配置情况，编制年度审计计划。在制定审计计划时，内部审计人员应该全面地了解医疗卫生行业的一般风险和相关的国家政策，科学地分析医院本身的业务活动、现行制度、人员配置状态，以及对医院有重大影响的人事变动或者政策变化，才能针对医院可能面临的各层次、各类型风险安排审计项目，确定审计顺序，并且分配审计资源。这一阶段的一个重点工作就是风险评估。风险分析时，可以采用波特五力模型来分析行业风险，SWOT分析来分析医院内部和外部的风险。最后以风险为基础，根据单位的具体情况制定合适的审计方案并编制审计计划。

（2）内部审计实施阶段

在内部审计实施阶段，审计人员应该根据已经识别出的关键风险点，对医院的内部控制以及管理制度开展内部控制、风险管理健全性和有效性测试，并结合需要开展必要的实质性测试。对于高风险区域，内部审计人员可以通过询问、资料查看等方法来了解具体的控制措施。针对每一项控制措施，内部审计人员应当通过测试来评估控制措施的执行度和有效性。对于测试结果进行评价时，内部审计人员需要注意的是控制措施是否恰当，是否能够对目标的实现提供适当的保证。

在测试结果出来后，内部审计人员还应当确认剩余风险。剩余风险是不可避免的，是在医院管理、控制范围之外的风险。针对剩余风险，一般的控制策略包括：转移风险、规避风险、控制风险以及承担风险。医院应当根据风险发生的可能性大小、影响大小来确定最终采取的策略。总的来说，剩余风险的大小与医院控制措施的有效性成反比。

（3）内部审计报告阶段

在風险导向内部审计的最后，内部审计人员应当以风险评估为基础来编制审计报告。审计报告中应当包括审计概况、审计依据、审计发现、审计结论，并且针对发行的问题提出意见以及建议。内部审计人员提出的建议应当有针对性，是具体可行的，并且可以有效地帮助医院实现目标。

（4）内部审计后续审计阶段在内部审计报告提交之后，内部审计人员还应当定期对审计报告中提出的建议的落实情况进行跟踪，开展必要的后续审计。后续审计的主要目的是为了检查被审计单位针对审计发现的问题所采取的纠正措施及其改进效果。后续审计的范围和深度仍然要根据风险评估来确定。对于风险较大的问题，医院应当进行较为详细深入的后续审计。风险较小的问题，医院可以采取较为简单的办法来进行后续跟踪检查；

总结

相比传统内部审计，风险导向内部审计更适用于现在高风险的、复杂的社会经济环境。它以风险评估为起点，在整个审计过程中全面关注风险管控，对组织的风险管理和风险防范有着至关重要的作用。由于国家政策的变化，社会需求的增加，公立医院应当运用风险导向内部审计这一有力的工具，来加强医院管理，适应社会的发展，实现医院的经济目标和社会效益目标。然而由于公立医院内部审计政策法规仍然不健全，内部审计人员素质和业务能力均有待提高，风险导向内部审计在公立医院的应用仍然闲难重重。公立医院应当加强对员工的风险管理知识教育，增强员工风险防控意识。此外，医院应当建立有效的学习机制，努力提高审计人员素质和专业知识。

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