“健康中国”战略下医疗卫生服务公平性研究

徐静良

当前的“健康中国”已上升为国家的健康总战略，它对国医疗卫生服务公平性要求提出了新标准。此背景下的医疗卫生服务公平性研究兼其实践准备的必要性s理论研究的紧迫性。文章在探讨“健康中国”战略内涵基础上，指出“健康中国”战略下注重医疗卫生服务公平性的必要性。同时，基于成本效益分析，提出医疗卫生服务公平性评价框架，为决策者提供一种权衡具体政策选择的方法。最后给出相应的政策建议。

健康中国

医疗卫生服务 公平性

成本效益分析

健康是个人生活安康的基础，也是一个国家富强文明的体现，“没有全民健康，就没有全面小康”。2016年10月，我国在新中国成立以来第一次制定和发布了《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》体现了以国民健康为中心、促进全民健康发展的价值信念，以“共建共享、全民健康”为战略主题，着重强调了建设“健康中国”的工作方针，分别阐明了建构“健康中国”的着力点、主要任务、战略重点以及保障措施，并且描绘了未来十年向“健康中国”进发的宏伟蓝图和行动纲领，不仅对深化卫生医药领域改革、全面提升国民健康水平、全面建成小康社会具有重要意义。

对于“健康中国”评价研究，学界已有关注。孟庆跃指出“健康中国”建设的重点应放在监测和评价制度创新。而国内其他学者如李滔、王秀峰、刘民权、仲风行、舒盛芳、方鹏赛等亦持有建立健全“健康中国”评价指标体系的相似观点。同时，“健康中国”自《纲要》发布至今尚处于政策落地阶段，缺乏相应的实践经验，导致评价研究本身存在相当的滞后性。因而，“健康中国”战略下医疗卫生服务公平性评价是亟待填补的研究空门。

“健康中国”战略的内涵

“健康中国”战略作为“十三五”时期的卫生发展规划国家战略，旨在全面提高全民健康水平，是在我国医药卫生体制改革成果的基础上，实践科学发展观和以人为本的指导思想，是把目标放在实现卫生事业和国民健康跨越式发展的重要战略。

“健康中国”的概念最早出现在2007年，卫生部陈竺部长首次提出建设全民健康的中国，宣布推行“健康护小康，小康看健康”三步走战略。接下来是卫生部在2008年全国卫生工作会议上正式公布“健康中国2020”战略，并对“三步走”战略提出了具体的实施方案。其中“到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，国民健康水平接近中等发达国家水平”就是第三阶段的目标。更进一步的是在2016年10月2s日，国务院印发根据党的十八届五中全会战略部署制定的《“健康中国2030”规划纲要》。该纲要将重点放在“普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境以及发展健康产业”之上，并对此进行了详细解说。

由此可见，从2007年到最近的十九大，“健康中国”战略从提出，到完善，再到实施，是健康中国概念的理论化、制度化和政策化的过程。从战略目的上看，就是结合我国国情考虑形成可持续发展的、具有成本效益的中国特色健康发展战略，致力于缩小因社会发展差异或经济水平差距而造成的医疗卫生服务不公平现象。

“健康中国”战略下注重医疗卫生服务公平性的必要性

拥有健康、避免病痛是个人生存的基本权利，保证不同个体、不同阶层、不同地区之间的医疗卫生服务公平更是社会道德的必然要求。保障个体的健康权利、实现整体的医疗卫生服务公平不光是我国也是各国医疗卫生战略的共同最终目标。医疗卫生服务公平属于一项非常重要的社会公平内容，国民医疗卫生服务公平能够一定程度上反应社会的公平性和公正性。发达国家特别是西欧福利型国家的公共卫生服务政策通过长时间的变更完善，能够让公民享受到较为平等的公共卫生服务，有效保障国民健康。在我国，因城乡二元结构，不同地区发展的长期影响，我国现在发展处不同的社会基本保障体系，导致城乡区域、不同职工在公共卫生服务还存在一定的差距。在国家实施“健康中国”战略之后，具体的实施方式以及公平性等方面还需要进一步了解。

目前，我国医疗卫生服务供给方式是一种政府主导的公益性模式。一方面，从我国医疗卫生事业的实践经验出发，强调保障医疗服务供给的政府职责，同时要求发挥市场机制的调节作用。其中，作为医疗卫生服务供给主体之一，政府存在三种不同的角色：一是供给者角色，政府通過自办医疗卫生服务机构，直接满足消费者需求：二是需求者角色，政府向医疗卫生机构购买服务，而不是自身直接提供服务：三是支付者角色，政府让消费者自主选择医疗服务机构和方式，只需负责审核和付费。另一方面，基于医疗服务的外部性特征以及公平性的伦理角度，将公平性作为医疗卫生服务供给的基本价值取向。一方面是由于现在的医疗费用逐年上涨，需要政府不断加大公共卫生补助：另一方面是针对现阶段城乡、区域医疗卫生服务水平的不平衡、资源配置不合理的问题。所以现在在以政府为主导实施的“健康中国”战略中，医疗卫生服务公平性显得尤为重要。

基于成本效益分析医疗卫生服务公平性的思考及其对策建议

成本效益分析首先需要对项目进行评估，明确其全部成本以及综合效益，通过比较项目的全部成本和综合效益来评估项目价值。成本效益分析法是一种综合的考虑方法，一般的思考路径就在于针对某项支出目标，先行列出若干实现该目标的方案，基于相同的计算口径计算出每种方案的全部成本和综合效益，并依据自身特点，考虑相应的可承受成本，通过比较选出最优方案。此种分析方法常用于评估需要量化社会效益的公共事业项目的综合价值，也可运用这种方法分析非公共事业项目的无形收益。

然而，现在大多数关于医疗卫生服务公平性的研究缺乏成本效益的观点。成本效益观点可以通过两个重要途径加强医疗卫生服务公平性研究。第一，了解医疗卫生服务不公平的性质和原因，政府需要知道对他们实施的政策将如何影响医疗卫生服务公平性的。这不仅需要对医疗卫生服务公平性的影响因素进行分析，还需要对成本进行经济学分析。第二，在评估政策对医疗卫生服务公平性影响时，机会成本的分配以及利益分配问题。例如，如果政府的预算用于卫生、教育或其他公共服务，这将对那些最依赖这些公共服务的处境不利的人口产生怎样程度的影响。本文希望能就此提供一个相关成本效益分析的一种思路。

（1）综合成本与净总医疗卫生服务效益

健康中国战略下为推动医疗卫生服务公平化发展，势必需要对成本效益有所权衡。在成本效益分析中，成本增加政策选择可以被视为“成本效益”，如果其每单位医疗卫生服务收益的成本与使用稀缺资源的其他方式相比是有利的，我们称之为具有“成本效益”。在此，成本不仅仅是指政府实施政策所消耗的一定人力、物力与财力等公共资源，还指政府为达到公平性目标而放弃另一种更有利于总医疗卫生服务效益的机会。因此我们定义：

综合成本一机会成本+其他成本

当然，其他成本不只是包括经济成本，还包括政治成本、社会成本以及文化成本等。政府购买公共服务实际上是公共资源向社会释放的过程，其本身需要消耗一部分公共资源才能实现。所以公共资源消耗和释放的数目与质量是影响政府权衡是否考虑医疗卫生服务公平性的重要影响因素。

在本文中，我们涉及到一个术语“医疗卫生服务不公平”。根据定义，医疗卫生服务不公平不仅包括居民本身因收入等因素所享受的医疗卫生资源的不平等，而且还包括享有不同的社会医疗保险有关的不平等，例如新农合与城镇居民医疗保险的不同。关于卫生服务公平性的探究，首先需要厘清概念问题。医疗经济政策的首要目标是公平，但现在经济学界对于公平性研究的定位还存在差异。从广义分配公平的角度出发，主要考虑分配时的可及性公平、按需分配以及为了健康公平而分配。基于成本效益分析，本文只想从基础意义上讨论医疗卫生服务的公平性问题，即所有患病的人（无论是职工还是农民）都能得到基本的医疗卫生服务。医疗卫生服务公平性就体现在每个人所享受的医疗资源应该是相当的。据此，我们可以简单定义：

净总医疗卫生服务效益一总医疗卫生服务效益一不同的基础医保效益

如下图所示，纵轴显示最基础的医疗卫生服务公平。这可以在一定条件下被解释为“净总医疗卫生服务效益”即计划减去所有不同的基础医保所得到的总的医疗卫生服务效益。横轴显示的是得到该“净总医疗卫生服务效益”所需要承担的综合成本。

（2）成本效益分析

在具有固定預算的公共卫生系统中，成本效益可以被定义为一个程序是否会改善整体医疗卫生服务公平性的测试。具有成本效益的政策将产生积极的医疗卫生服务影响，因为它的医疗卫生服务收益将超过从其他卫生项目转移支出的医疗卫生服务损失。相比之下，成本效益低下的政策将产生负面的净医疗卫生服务影响，因为从其他卫生项目转移支出的医疗卫生服务损失将超过医疗卫生服务收益。因此，直观的讲，成本效益分析可以帮助决策者选择增加总医疗卫生服务的投资，并避免减少总医疗卫生服务的投资。成本效益分析可以为决策者提供一种标准方法，以评估与稀缺资源的替代使用相比，衡量具体政策选择的价值。

在图中，根据“净总医疗卫生服务效益”以及综合成本的划分，我们可以如下定义四个项目：

对于政府的各项相关政策决议，我们都可以放到上图进行成本效益分析，例如，对高端疗养机构投资往往陷入“不能做”的组合，既不具有成本效益，也不可能减少医疗卫生服务不公平，因为它们在单位成本下获得相对较小的净总医疗卫生服务效益，并不成比例地使相对低收入的居民受益，在这一领域应放开市场准入。相比之下，加快推进新农合与城镇居民医保整合的改革落人“应该做”的组合，即以单位成本能够提供大量的净总医疗卫生服务效益，减少医疗卫生服务不公平，因为它们成比例地造福于每个居民。

改善社会弱势群体医疗卫生服务状况能够得到更多的边际效益，所造成的公平性影响也就相对较大。例如，在农村偏远地区缺乏充足的医疗卫生资源，有效的医疗保健覆盖率相对较低。在这种情况下，健全基层医疗卫生服务体系以单位成本能够提供最大的净总医疗卫生服务效益，减少医疗卫生服务不公平，属于“一定做”的组合。

（3）对策建议

1.构建全民医保制度

现在的医保制度注重分摊居民疾病发生后的医药负担，医保系统在居民发生医药支出后，通过基金的报销、补偿，减轻居民医药经济负担，控制医疗费用的不合理增长。随着居民就医需求的全面释放、人口老龄化的加剧及疾病谱的改变，传统的医保功能已经逐渐不能适应当前经济社会的发展需要，而在健康中国建设中，医保制度改革又是极为关键的重点，构建一个更加全面、更加科学的全民医保制度迫在眉睫。

当前职工医保、居民医保、新农合三种医保制度各自为政，缺乏科学的统筹管理机制。三种医保从制度设计到保障水平都存在较大区别。从制度设计层面，三种医保筹资来源各不相同，政府投入、社会分担及个人缴费的比例等方面，三种体系各自不同。从保障水平层面，三种基本医疗保障制度中的城市职工医保的保障能力远高于城市居民医保和新农合，居民医疗卫生服务利用的水平也存在较大差异。即使是同一种医保类型，在不同省份或地区之间，保障水平、保障能力也都存在差距。

医保制度的基本功能就是通过对患者疾病经济风险的分担，促进其卫生服务需求的满足、防止其“因病致贫”的发生。因此，制度设计上要能使全体居民享有筹资的公平、受益的公平在保障公平的同时，需要科学合理地设计筹资补偿与支付机制、监管制度，提高医保基金的使用效率，控制医疗费用的不合理增长，减轻居民就医经济负担，实现国民健康发展。

2.健全基层医疗卫生服务体系

从理论上说，在整个连续性、整合性医疗卫生服务提供体系中，基层医疗卫生机构发挥的是不可替代的基础性作用；从医疗卫生服务的可及性上说，基层医疗卫生机构因其直接面对地方人民群众的医疗服务与健康需求，是群众就近、方便就医的首要环节，从医疗卫生服务的功能分工上说，基层医疗卫生机构是初级医疗卫生保健服务的主要提供者，并且是专科转诊需要的首诊患者提供专业性建议的咨询者。

对于健全我国基层医疗卫生服务体系，可以从以下角度进行考虑：首先实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加快农村乡镇卫生院和城市街道卫生服务机构建设，有条件的可拓展至村卫生室以及相应的社区卫生诊所；其次要加强基层医疗卫生人才队伍建设，针对基础医疗卫生的特点，注重全科医生培养，着力提高基层医疗卫生服务机构的服务水平。目标就在于能够让城乡居民基本医疗卫生服务效率有所改善，并且利用基层医疗卫生服务质量有所保障。

3.完善城乡居民基本大病保险制度

大病医疗保险是对基本医疗保险的一种补充形式，由于其独特的政府购买公共服务的模式，是对引进商业保险的一种有益尝试，但是因为其保障范围、本质属性、管理经办等特征都不是十分明晰，应从完善制度本身、提升管理能力和改善政策环境等方面加以改进，实现大病医疗保险制度的持续发展。

针对城乡居民基本大病保险制度的完善，首先明确基本大病保险的定位，基本大病保险兼具基本医保与商业保险的特性，既有基本保险的普惠性又有商业保险的选择性的平衡。就目前而言，我国的城乡居民基本大病保险只是与基本医疗保险的配套保险，是对基本医疗保险功能的补充完善，主要是由政府主导，在筹资方式、偿付标准、服务质量、医药价格等方面综合考虑，因地制宜，统筹确定，规范招标程序，依法进行招标。对于大病保险而言，其发展趋势就是随着基本医保制度的不断发展完善，有可能将大病保障的部分内容纳入基本医疗保障制度当中。

结束语

生命健康对于国民来说是最基木的权利。国家也致力于维护人民的生命健康权，并且通过多种方式进行保障。医疗卫生服务公平对于“健康中国”战略来说是重要的评价因素，为此，为了实践这一社会公平，我国所推行的基本公共卫生服务必须不斷完善，不断促进公平性。基于上述医疗卫生服务公平性成本效益分析，要做到更好的促进公平性，其核心理念就是以成本效益作为基本原则，通过政府对于综合成本合理优化与控制，以最小的资源消耗和成本支出，取得最大的净总医疗卫生服务效益。

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