按病种付费支付方式下定点医院控费管理措施的探讨

符叶青

随着医保支付方式改革的不断推进，按病种付费已被多地社保经办机构做为控制医疗费用不合理增长的主要手段，用于与定点医院之间的费用结算。在固定费用模式下，医院如何在保证病人医疗安全丶医疗质量的前提下，协调各相关部门，开展成本核算，有效控制费用开支，提高利润率，达到病人、医院、社保三方共赢的有利局面。本文通过分析政策的特点以及广东省中山市人民医院、海南医学院第一附属医院的管理实践，探讨在按病种付费方式下，定点医院应采取的措施和管理手段。

医保支付方式按病种支付 控费管理

国务院办公厅于2017年6月出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》后，按病种支付方式被认为最科学、最有效的控费方式，被越来越多的医保经办机构采用于与定点医院的费用结算。按病种付费称为按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式，它是以国际疾病诊断分类标准（ICD-9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度以及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，再结合循证医学（EBM，Evidence-Based Medicine）依据，将病种临床路径每一个环节的抽查、用药、手术、治疗项目等费用进行测算，确定每个病种各组和不同级别的诊疗全过程的标准费用，预先支付给医疗服务机构医疗费用的支付方式。我国现在各地实施的按病种付费主要分为单病种收费丶按疾病分组付费及按病种分值付費三种。

按病种付费支付方式对医院经济运营的影响

（1）按病种付费对医院收入的影响

病人费用的人均总量及收治的人数的总量决定了医院的收入总量，在按病种付费方式下，每个病种的收入是固定的，病人人均费越大医院付出的成本就越多，利润空间就越小。所以医院不能只盲目的追求收入总量，只有通过缩短病人检查等候时间，开展日间手术等缩短病人住院时间、加快病床周转率等方式来提高病人收治的总量，以达到收入总量增加的目的。

（2）按病种付费对费用结构的影响

病人费用结构说明了医院医疗资源的配置，在按病种付费方式下，药品、检查、检验、材料等一切的支出皆变为成本性支出，为达到利益最大化，医院不但要减少支出，同时要控制成本性支出，达到费用结构化最优。所以，按病种付费方式有肋于医院的成本管理精细化，资源配置合理化。

（3）按病种付费对医院经济效益的影响

医院的经济效益，不单表现于经济指标，还包括医院的医疗质量、技术创新、科研能力、长远发展能力等方面。按病种付费，会让医院过于追求短期利益，不注重医院的长远发展能力。所以，按病种付费方式下，医院的控费指标应是多维度的，正负指标结合，以杜绝临床医生和科室为追求片面利益而忽略技术、科研能力的发展。

管理案例分析

（1）广州市中山市人民医院管理案例

广东省中山市医保局与中山市人民医院医保结算执行的是按病种分值付费，几乎覆盖医院全部病种。面对医保支付政策的改变，中山市人民医院在明确了医院的目标战略后，在经营管理中采取了推动管理体制转变的应对措略。

1.调整内部机构设置

第一，首先是对管理部门进行整合，强化相关部门之间的协作、沟通，有利政策执行的贯彻落实。成立区域内检验、检查中心，建立检验检查互认制度。

第二，设立运营管理部，通过加强医保监管、分析及监督药品及卫生材料的使用、强化可控成本的管理、改进医院绩效管理等方式强化成本精细化核算管理。

2.调整薪酬分配机制

建立、改进绩效考核评价体系，通过对病床周转率、人均门诊费用、人次病床周转次数、人均出院人次、人均手术例数、病床使用率平均住院天数等经济指标的考核，提高医院工作效率，推进医院在医疗、质量、技术的综合发展。

3.病案管理

病种付费分值是通过疾病编码来确认的，所以疾病编码的编制就至关重要，医生和编码员要掌握每个编码的付费分值，在操作中选择对医院有利的因素。医院在培训教育方面做足了工作。

4.信息化支持

为让临床人员、管理人员随时掌握病种付费十，医院在病案管理上增加了各个病种的分植和付费标准，临床工作人员能及时掌握病人实际费用与付费标准的费用差异，及时做好费用控制。

（2）海南医学院第一附属医院管理案例

海南省新型农村合作医疗自2012年开始按疾病编码的前三位，对例数排列在前100种的病种做了标准测算，并选择25种在省三级综合医院实施按病种限价付费，政策特点介于单病种及疾病分组之间。根据政策的特点，海南医学院第一附属医院在医院原来控费体系上，针对限价病种制定了专门的控费管理方案。

1.要求病种相关科室制定临床路径。

在要求专科收治的基础上，要求专科科室根据病种的常规治疗方案及付费的标准，制定出可行的临床路径。

2.加强政策培训

为让医生掌握限价的病种、付费的标准以及控费要点，医院在培训上做足了功夫。有医院层面以及以科室为单元的多轮政策培训。

3.每月考核，执行结果与科室绩效挂钩。

医保管理部门每月对临床科学的执行情况进行考核，节余按绩效比例奖励，超支不计科室收入。

4.建立跟踪分析、返馈制度

医保管理部门每月会对各科室的控费结果进行汇总，对超支的病例会进行分析跟踪和返馈，指导临床医师往后的控费工作。

5.信息系统提醒服务。

信息糸统对进入按病种限价支付的病种，会提醒医生病种的控费标准，病人的费用水平，以便医生做好费用控制。

（3）管理案例分析

1.控费目标

因为中山市执行的政策是按病种付费全覆盖，控费管理影响了医院的生存和发展，因此，医院把控费管理列入战略目标是完全有必要的。相对于中山市的按病种全覆盖，海南省的按病种付费管理力度较小，且病种只有25种，医院在原有的控费体系上，针对性加强了限价支付病种的控费管理，是符合政策的特点和医院实际情况的。

2.控费手段的分析

两家医院均建立有糸统性的运营指标考评体系，通过与科室、个人经济挂钩的方式，强化临床科室及医护人员的控费意识和责任，建立从上至下、行之有效、目标一致的成本控制体系。

3.控费结果

两家医院均出现由亏转盈的运营结果，说明医院建立以控费考评制度是积极有效的，在医，控费目标基本实现。

结论

在按病种固定付费模式下，医院要在保证医疗安全、医疗质量及医疗技术创新发展的基础上保证费用的利润率，首先要提高管理水平、提高工作效率，减少费用开支；第二要控做好成本类费用的核算，控制成本支出，提高费用含金量。受医护人员对控费意识的认知程度、医院管理水平、信息建设基础以及医院长远发展目标的影响，医院在开展控费管理中，应根据地方政策特点以及医院的实际，找出与医院管理架构、发展目标相匹配的控费管理体系。结合以上两家医院的管理经验，控费措施主要应包函以下几方面：

（1）建立自上而下的控费管理架构及管理制度；（2）确定控费目标，责任细化到科、到人，控费效果要与绩效相挂钩，奖罚分明；（3）政策培训、宣传到位，从上到下树立控费意识。（4）建立科学、多维度的、联动的质量控制体系，各指标要达到控费目的，又能保证有效的治疗和安全，保证医疗技术的创新、科研的发展。（5）建立总结分析制度，指导执行科室及时调整控费方案。

（6）强化信息化管理水平，事前做到政策提醒、事中监控、事后汇总分析。

[1]袁勇 《按病种分值付费制度下的医院管理》