从肾脏内科的视角来谈如何提高全科医师培训的质量

李娟 胡珍丽 石建霞 孙婧 徐茂锦 郭志勇

[摘要] 针对当前全科医师培训制度不健全，培训效果不理想，师资力量薄弱，探索如何提高全科医师的培训效率和带教老师的教学效果，从而提高全科医师的质量。该文从全科医师培训中当前存在的一些问题为导向，侧重从肾内科的视角来谈改善全科医师培训质量的对策，探讨全科医师培训的具体方案，总结相关经验和体会。

[关键词] 肾内科;全科医师;培训

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（b）-0135-02

随着社会进步、经济发展、人口老龄化加剧以及疾病谱变化，慢性病患病率越来越高，人们的自我健康意识以及对卫生服务的需求不断增加，促使医学防治的重心从三级预防转变为二级预防及一级预防，即治已病转变为治将病、治未病为主，这也是管理慢病状态的最好投资方法，因而关注疾病预防、关注慢病与健康管理，则迫切需要予以全人照顾的全科医师[1]。全科医师在某种程度上也称家庭医生，是全面发展的复合型医学人才，其主要工作包括预防保健、常见病多发病早期诊疗、疾病康复、慢性病管理及健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”[2]。近几年全科医学事业特别是全科人才队伍建设取得了巨大成绩和进步，应该说是前所未有;但分级诊疗制度落实对培养造就一支规模宏大、素质较高、百姓信任的全科医师队伍的要求和挑战，也是前所未有[3]。

要顺应当前分级诊疗制度的尽快落实需要培养足够高质量的全科医师。上海市在全国范围内最早一批开始了全科医师培训制度，笔者所在单位也早在10年前就已加入培训队伍，为社区卫生服务中心输送了大量的医学专业人才，并积累了一定的教学经验，现总结如下。

1  当前全科医学教育的相关问题

虽然已有相当一部分全科医生完成培训，但无论培训单位、培训师资及学员对现存的培训制度并不十分满意。全科医师培训质量欠缺的原因如下。

1.1  政府对全科医生的培养投入不足

疾病的早期诊治是治疗疾病最经济有效的手段，会给国家节约大量的财政支出，主要担任疾病健康守护神的全科医生发挥了举足轻重的作用，无论是在居民健康保障中还是医保控费方面。但政府对全科医生的培养才刚刚开始重视，由于培训经费欠缺，各地方政府投入在全科医生培训上的专项经费不足，没有很好地建设培训基地，导致基地教学设施和师资力量薄弱，大大限制了全科医师的培养质量。

1.2  缺乏科学有效的基地培养模式

住陪基地教务部门往往将全科医生与普通住院医师规培生一起统筹安排，没有真正把全科医师培训作当成一项单独的教学任务来抓好。表现在未成立全科教研室，无专门的全科教研室主任担任负责人，基地无固定的教学计划大纲及教学任务，无固定教学场所，无固定的教学人员，无规范的考核制度。

1.3  教学目标不明朗，无全科特色。

当前全科基地培训没有真正运用全科医学的教育理念，现实往往偏重理论教学，医院培训基地缺乏对学员临床实践应用能力和综合素质的培养。没有针对全科医生培训的合理有效的教学计划，无教学特色，往往与普通住院医师规范化培训生无区别对待，没有形成全科化专业带教模式，全科医生的培训目标和定位不明确，未能严格针对其学科特点和实际工作需求展开具体培训教学计划。

1.4  全科医生的培训参与度低

由于全科醫生职业待遇不高，在政府财政补助不足的情况下，全科医生的学习积极性及培训参与度无疑会受到一定影响。长久以来，老百姓普遍对基层医生不够信任，怀疑其专业性;这是其中一方面原因导致他们没有职业认同感，不知道如何规划将来自身的专业发展方向[4]。其次，全科医生大多反映培训基地对全科医生培训对象无明确特别要求，培训计划缺乏针对性，往往与普通住培生一起培训。再者全科医生认为培训结束后回到社区医务工作者岗位，在老百姓眼中只会看感冒、开药，不会看病，所以破罐子破摔，认为学得再好也是干一样的活，因而学习主动性不高也是其中一个重要原因。

1.5  缺乏健全的考核、反馈机制，培训效果得不到优化

基地在全科医生的培养过程中迫于各方面的压力往往强调数量增长，无暇顾及质量的提高。目前考核全科医生培训效果的方式比较单一，偏重于理论知识考核，缺乏综合素质的考评。且考核模式主要是“培训-考核”，缺乏结果反馈，以及持续质量改进措施[5]。且考核的成绩往往不影响到全科医师轮转工资的发放及后续工作安排，缺乏监督及激励政策。由于考核机制不健全，全科医师的培训效果未能及时得到进一步优化，因而全科医师的学习积极性及培训效果会受到影响。

2  从肾内科视角谈提高全科医师培训质量机制的建议

2.1  提高政府部门、培训基地及全科医生本人对全科医学重要性的认识

随着三级诊疗制度的推广，未来会有越来越多患者首诊社区卫生服务中心。全科医生的质量代表着老百姓看病的首诊水平，也关系着三级诊疗制度的推广成败。以肾脏科为例：近年来慢性肾脏病发病率呈快速增长趋势，据2012年北京王海燕院士研究团队统计，中国成年人中慢性肾脏病（CKD）患病率为10.8%，预计患者数量10.195亿[6]。肾脏病呈现发病率高，致残率高，医疗费用高的三高形态，而知晓率仅为8.7%。而引起CKD的几大主要原因是糖尿病、高血压、慢性肾炎、痛风、肾结石等慢性病;患者一定要积极预防，早发现早治疗，如果控制不佳容易恶化成尿毒症，进入透析。患者早期肾损伤往往处在其他科室或社区医院就诊治疗中，而早期的诊断治疗至关重要，因此，全科医生应当掌握一定的肾脏病知识，能够及早发现患者合并的肾脏损害，早期转诊肾脏专科。故全科医生在肾脏科基地的轮训非常重要。按照这一发展趋势，未来政府部门及各省市对基层医疗中心的发展和全科医师的需求会更加重视，势必会重新认识全科医学的重要性。上海多家医院都成立了全科医学教研室专门负责全科医师的培训工作。

2.2  根據全科医师的职业定位建立合理的培训目标

全科医师的主要工作是疾病的一级预防、二级预防，即疾病初筛及早期诊治，和对社区家庭及成员进行健康教育。全科医生在肾科轮转的主要目的是对各种肾脏相关疾病进行早发现早诊断，治未病及治将病，并能对患者做出合理规范的宣教，避免延误病情，如患者病情较复杂能及时将患者转诊至上级医院进行进一步诊治。根据这一轮转目标，培训基地设定了全科医生的培训目标：包括肾脏相关疾病常见病和多发病的初筛、初步诊治、宣教和合适的转诊上级医院的时机。

2.3  制定合理规范的培训内容

因全科医师需要轮转内外妇儿相关众多科室，而且后期还要下社区进行锻炼，故肾脏专科轮转一般只有两3个月时间。由于肾科疾病病种多，疾病复杂，要让全科医生在短期内达到培训目标，需要掌握合适的教学方法，进行重点培训。具体培训原则包括加强医德医风教育、岗前培训及理论培训、临床实践技能培训、医患沟通能力的培训、科研培训及合理的考核体系。为达到设定的培训目标，将培训重点聚焦在肾科常见病的早期诊断、初步处理能力及转诊原则。具体如下：①强化CKD的定义理解及病因筛查。②熟悉常见肾脏病的处理原则，如尿路感染，急性肾盂肾炎，肾结石，慢性肾小球肾炎，慢性肾衰等。③熟悉肾脏替代治疗的方式及主要优缺点。④熟悉肾脏病的常见并发症及合并症。目前全科医生主要在病房轮转，以重病、疑难杂症居多，专业性比较强，从全科医生角度来讲内容比较深、知识范围比较窄。有些常见病如单纯尿路感染，急性肾盂肾炎，肾结石等在门诊比较多见。因此，安排全科医生门诊轮转也是合理的教学计划之一。

2.4  建立持续质量控制改进体系

为保证全科医生的培训质量，建立了系统完善的培训制度，并对培养的全过程进行管理和控制，加强对学员综合素质的考评，并经常组织全科医生座谈会，了解他们的思想动态和需求，及时发现问题和薄弱环节，由专人负责反馈与设定整改措施，形成“培训-考核-反馈-整改-再考核”的体系，保证全科医生的培训质量能得到不断改进与提高。考核方式包括出科考核+平常考核，内容涉及医德医风、出勤情况、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面，过程考核结果及时记录在全科医师规范化培训考核手册，全面监控培训效果，提高培训质量。

2.5  加强全科医师师资队伍的培训

由于全科医学教育在我国起步相对较晚，要提高师资力量，需要不断学习先进的管理经验，并不断实践改进再提高。该院早在2013年成立了全科教研室，有专门的全科教研室主任和教学助理全权负责全科医生的整体培训规划和加强师资队伍的建设;且建立了专门的临床教学中心，有各种体格检查训练模型、技能操作模型、3D手术训练模型、美国基本生命支持系统（BLS）培训系统等全面保障全科医师的培训质量。同时基地计划每年组织主治医师3年以上老师参加上海市规范化住院医师和全科医师师资培训，取得师资培训证书的教员方可进行全科医师的带教，并引入规培生导师制方案，一对一全面负责全科医师的培训质量，并设立相应的奖惩制度，促进双方提高。规范有序的培训制度、先进适用的培训资源，结合良好的师资资源，既注重全科医生的全科医学理念及知识的培养，也重视实践技能综合素质的提高;并严格控制培训教师的质量，定期进行考核，做到教学相长，提高全科医师的培训质量。

[参考文献]

[1]  崔传霞，孙斌，唐立岷.我国全科医生队伍发展现状及问题分析[J].中国卫生产业，2017（19）：139-141.

[2]  肖纯怡，程晓明.全科医生队伍建设与全科医学教育现状分析[J].中国全学，2003，6（8）：642.

[3]  齐学进.推进新形势下全科医生队伍建设与培训的思考[J].医院与医学，2017，5（2）：5-6，11.

[4]  陈蕊，刘碧波，吴戈，等.我国全科医学教育现状与发展对策探索[J].医学教育研究与实践，2018，26（1）：28-31，49.

[5]  赵明月，孙骞，尹爱田，等.全科医生培养机制中的问题与解决路径[J].中国卫生事业管理，2017（7）：534-536.

[6]  Zhang L，Wang F，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012， 379（9818）：815-822.

（收稿日期：2018-05-16）