医院医疗风险管理研究进展

2018-05-14赵莹莹

中国卫生产业 2018年16期

赵莹莹

[摘要] 21世纪以来，发达国家的医院医疗风险管理逐步向科学化、制度化和规范化发展，但我国医院医疗风险管理整体水平相对较低，制度建设滞后，新的管理理论、方法应用仍不成熟。随着医疗体制改革的深入发展和医患关系的日趋紧张，患者安全越来越受到重视，医疗风险管理在我国医院管理中的重要性日益凸显，应用得越来越普遍，理论与方法逐渐成型并完善。

[关键词] 医疗风险管理；医院；研究进展

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（a）-0066-04

[Abstract] Since the 21st century， hospital medical risk management in developed countries has been gradually becoming scientific， institutionalized and standardized. However， the overall level of medical risk management in hospitals in China is relatively low， and the system construction is lagging behind. The application of new management theories and methods is still not very mature. With the in-depth development of the medical system reform and the increasingly tense relationship between doctors and patients， patient's safety has received more and more attention. The importance of medical risk management in the management of hospitals in China has become increasingly prominent， and applications have become more and more common. Theories and methods have gradually taken shape and improved.

[Key words] Medical risk management； Hospital； Research progress

風险管理起源于银行业，是减少经济损失和法律诉讼，积极发现和评估经济损失风险并寻求对策的一门新兴管理科学[1]，风险管理实际上就是“关口前移”，即把风险事件发生后的消极处理转变为发生前的积极预防[2]。

医疗风险管理就是以医疗安全目标为导向，对医疗工作进行专业性的管理活动，主动识别、评估和解决医疗机构现有和潜在的医疗风险，尽量减少医疗损害患者的可能性，提供安全和优质医疗卫生服务的管理过程[3]，该理念的核心在于及早发现医疗工作中的潜在漏洞和风险，通过想方设法解决查出的问题，从而制订出规范的评估标准和管理、处置流程，进一步提高医疗质量，保证医疗安全。我国当前的医患关系十分紧张，医疗纠纷和恶性伤医事件频发，已引起社会各界的高度关注，加强医疗风险管理，可有效减少医疗事故和不良事件，充分调动医疗卫生人员工作的创造性和积极性，减轻医务工作者职业压力，保障医疗安全，从而保障医患双方的共同利益。该文将就医院医疗风险管理研究进展进行概述。

1 医院医疗风险管理现状

1.1 国外医院医疗风险管理现状

20世纪末，欧美等国陆续发布全国性医疗负性事件研究报告，患者安全领域迅速成为全球医疗服务的热点话题和最大挑战[4]。近年来，发达国家医疗机构经过反复的研究和实践，基本建立了较为完善且各有特点的医疗风险管理机制。

美国成立了国家质量协调特别工作组（QULC）专职管理医疗风险，是最早实施风险管理的国家之一。通过建立全国性的医疗差错报告系统，进一步加强药品和医疗器械的日常监管工作，加强对患者的健康教育，提高患者对医疗失误的认知度，应用信息技术和决策系统等措施[5]，逐步建立更为完善严格的医疗风险管理体系和程序，开发了计算机风险管理网络系统和风险评估软件[6]，风险管理由具有专业资格证书的风险管理者承担，并与保险行业建立了密切联系，有效实现了风险转移和风险共担。加拿大成立了病人安全协会（CPSI），整合了国家病人安全战略，不断完善国家法律法规，采取了建立教育和专业发展规划、制订风险管理指导方针和标准、改善风险衡量和评估程序、监督卫生职业行医行为[7]等一系列风险防范措施。澳大利亚成立了安全和质量委员会（SQC）、卫生保健机构标准委员会（ACHS）和病人安全基金会（APSF）、国家临床评价鉴定机构（CEC）等机构，建立临床风险管理程序和框图形式的不良事件报告程序，构建危险和差错管理方案，以防范风险和降低医疗差错发生率[8]。瑞典借鉴美国、加拿大、澳大利亚等国的卫生安全指标，推出了卫生保健质量监控计划（HcQIP），建立患者安全监测系统[9]。英国建立了国家患者安全中心（NPSA）和国家不良事件与近似差错分析处理系统[10]。荷兰由多个国家层面的政府部门和医院委员会（NVZ）联合研究制定了“Sneller Beter”计划，要求在全国范围内形成病人安全工作的统一平台，促进医院形成良好的安全文化氛围，实施安全管理系统——风险清单与医疗差错、不安全事件报告系统，确保医疗保险公司与医院签订的保险合约中包括安全和质量条款，明确落实各项措施的负责机构[11]。日本也是由多个国家层面的政府部门全权负责卫生保健工作，成立卫生保健质量委员会（JCQHC）和国家公共卫生协会（NIPH），定期召开患者安全研讨会，建立不良事件和医疗失误报告制度，注意风险意识教育，制定具体事故预防教育方案，改革药品价格体系，制定卫生保健领域医疗费用合理标准，实现信息化管理等措施以防范医疗风险，并取得了相当不错的成绩[12]。

1.2 国内医院医疗风险管理现状

20世纪末，风险管理理论开始应用于中国医疗卫生行业，政府开始重视医疗风险管理，并采取了若干有利措施：①制定了多个医疗相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《中华人民共和国侵权责任法》《医疗质量安全事件报告暂行规定》《药品不良反应监测管理办法》《医疗机构从业人员行为规范》等[13]；②卫计委负责监管各类医疗机构及医疗风险相关研究，许多医院更是成立了医疗风险管理专职部门，如2003年初，首都医科大学宣武医院以建立医患关系协调处调解医疗纠纷为出发点，改善医疗保障，努力开展医疗风险管理[14]；③现阶段，我国既有国家层面关于医疗事故、医疗器械和药品的不良事件上报系统，也有地方和医疗机构内部的上报系统，如上海医疗安全监控系统[15]；④改变医疗风险承担模式，积极推动医疗责任保险，强化保险行业与卫生部门的合作，让医疗争议索赔通过保险或中间机构在医院外解决，从而维护医院的正常医疗环境[16]。如北京市人民政府办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的实施意见》，确定到2020年，北京三级公立医疗机构要全面参加医疗责任保险，二级及以下公立医疗机构参保率不断提高，积极鼓励、引导非公立医疗机构参保[17]。

数十年来，我国政府在医疗风险管理理念上经历了“医疗质量管理—医疗质量与安全—医疗质量安全加风险防范”的变化，在具体措施上经历了“医法独立—医法结合探索—医法结合—全面结合”的过程[18]。我国医疗风险管理取得了一定的成效，但与发达国家相比，仍有不少差距，主要体现在以下几个方面。

1.2.1 医疗风险管理机构职能不专，效能不强随着医疗卫生体制的不断完善，医疗风险管理也得到了专业、系统和科学的发展，有限的行政资源与管理人员已远远不能达到现阶段医疗风险管理体系专业化、高效率和及时性的要求，许多医疗机构医疗风险管理工作仍然是醫务和质控部门人员承担，且职能分工不明确，管理人员日常工作繁锁，无法全身心投入对医疗风险的管理，导致管理效能不强，效果不明显，对医疗事故处理的监管、上报系统的监督也缺乏执行力。

1.2.2 医疗风险管理法律法规、制度欠完善虽然我国针对医疗风险颁布了不少法律、法规，但立法机关不一样，标准欠统一。从法律层面来看，这些规范大都是行政法规，效力还不够；从内容的角度来看，缺乏医疗风险管理的专门规定。卫生行政部门也出台了一系列强化医疗风险管理的政策和法规，但仍存在可操作性较差、执行监督机制不足等问题，许多医疗机构无法有效落实[19]。

1.2.3 医疗安全事件报告系统执行力度和反馈性尚差我国医疗安全事件报告系统执行力和反馈性较差，与西方国家功能完善且高度信息化的先进报告系统相比，不报、漏报和错报等现象时有发生，监督管理不够到位。此外，报告形式也比较单一和局限，地方性医疗不良事件报告系统建立较晚，多数集中在2007年以后[20]。

1.2.4 部分卫生管理人员观念尚未转变，医务人员风险意识不强在相当长的一段时间内，卫生管理决策者和医务人员的目光一直聚焦在治疗疾病，对医疗风险的重视程度远远不够，在医院管理的实际工作中，往往忽略了风险的预防管理，“重处理，轻预防”的情形屡见不鲜。随着疾病谱的变化和诊断技术的不断发展应用，医疗设施、设备的维护管理、医务人员的聘用、考核、培养和监督，药品及医用耗材的使用和管理等已成为医疗风险潜在因素，医疗风险无处不在。有文献统计显示，低年资医务工作者易发生低级错误，而各种医疗失误、事故等重大医疗风险却集中在高资历人群，医务人员风险意识普遍不强，识别及处理风险的能力有待进一步提高[21]。

1.2.5 医疗信息不对称，患者（家属）期望值过高患者缺乏医学知识导致了对医疗过程的最大抵抗，对疾病的诊断和治疗存在不合理的期望，这将增加医疗风险，更难以达到效率和公平性[22]。大部分患者是欠缺医疗知识的，对疾病的诊断与治疗方法缺乏科学和理性的认识，对医生和医疗卫生工作也缺乏理解，对自身疾病的复杂程度与认知深度都与医疗卫生人员的认知、经验存在较大差距，就医时容易存在误区，医疗期望值过高。

2 医院医疗风险管理的建议

对医疗风险认识过于片面，以主观意识对医疗风险进行判断，把医疗风险管理理解为医疗质量管理或危险处理，而忽视了医疗风险管理的动态性及其特殊性，是无法对医疗风险进行有效管理的[23]，必须从完善风险管理架构、人员、法规和信息系统等多方面着手，进行积极处理而不是补救，系统管控而不是分散的工作。

2.1 建全医疗风险管理架构，设立具备专业技能的专职医疗风险管理员

医疗风险具有不确定性、客观性以及普遍性的特点，是整个医疗界迫切需要解决的难题[24]，且医疗风险复杂多变，为降低医疗风险，提高管理质量，国家层面可与非政府组织开展合作，如一些学术团体、行业协会等，制定医疗风险管理的统一标准、流程和评价指标，加强预防与信息网络管理，建全由政府主导，非政府组织协作，中央、地方和医院机构三级管理框架，投入专项资金，积极鼓励开展改进医疗风险管理的科研项目，定期召开国家级医疗风险管理年会或电视、电话会，创办相关主题期刊与特色杂志，编制与时俱进的《医疗机构风险管理手册》，完善风险预警、评估、报告和应急与解决机制等管理体系等。医疗机构内部建立医疗风险管理委员会、医疗风险管理科、科室医疗风险管理小组三级管理架构[25]，设立专职医疗风险管理员，这个管理员应当具备对医疗法律法规、医学术语和医疗风险管理标准的理解和实践能力、医疗风险的预防能力、行政管理能力、组织、协调和沟通能力，其专职开展医疗风险预警、评估、报告与实时控制，及时反馈医患双方的意见和建议，定期进行统计分析，防范医疗服务过程中产生的各种不确定风险。由此可见，我国应当由卫计委组织和实施统一的医疗机构风险管理执业资格考试，实行风险管理资格准入制度，从源头上保障医疗风险管理员的专业素质。

2.2 健全医疗风险管理法律法规，制定切实可行的风险管理制度

健全符合中国国情和医学特点，适应当前形势发展和需要的医疗风险管理法律法规，一方面要提升法律的位阶，加强法治，另一方面要从内容上逐步完善医疗风险管理的具体规定，对医疗机构强制要求建立医疗风险管理项目，鼓励医护人员积极报告医疗不良事件，制定医院风险管理组织结构管理制度，风险预警、报告、分析和评估制度，风险信息保密制度，风险防范和处理知识培训制度，奖惩制度和监督制度等一系列切实可行的管理制度，采取全面检查、重点检查、突击检查和明察暗访等各种手段，加强对医疗风险重点部门和岗位的监管，加强风险管理，风险控制，促进执行规章制度。通过医疗风险预警机制、信息沟通机制和风险评估体系综合考核科室负责人的风险管理能力，完善各部门负责人的监督机制，防止滥用权力。

2.3 开发和完善国家级医疗风险管理信息系统的功能

一个成功的报告系统，应该不以惩罚为目的；不依靠任何具有惩罚权的机关；独立性、保密性好、报告及时；由精通医学和报告系统的专家进行分析；关注系统、流程和产品，而不是个人等[26]，近年来国内多数三甲医院的信息化建设成绩显著，医院信息系统（HIS）、检验科信息系统（LIS）、医学影像存储和传输系统（PACS系统）、电子病历（EMR）等系统的上线，为医疗风险管理信息系统功能的完善提供了前提与条件[27]。因此，建立与医疗风险相关的数据库，包括电子病历、医务人员基本信息、志愿差错报告等，构建全国共享的，具有上报、监控、分析和反馈功能的医疗风险管理信息系统，有利于掌握医疗风险动态、分析风险和预警防范。该系统应当是统一、自愿而非惩罚性的，通过分析医疗风险的构成因素，收集、分析、报告、评估临床活动中的不良事件，对医疗风险进行识别、评价、处理和再评价，然后将信息反馈给临床，有针对性地修订和完善现有的预防措施，使之更加完善，以达到降低医疗差错，防范医疗风险的目的。

2.4 加强患者（家属）健康教育，健全医疗信息沟通机制

创建健康教育促进医院，通过建立患者俱乐部、病友会、微信群或到社区义诊、开展专题讲座等多种途径开展患者（家属）健康教育宣传，促进医疗信息的双向沟通。医院可利用微博、微信、QQ群和网站等与患者互动的平台，由医疗风险管理专职人员进行专项答疑、在线咨询等，定期、及时地发布可靠、专业的医疗信息，对关于医疗不实或失实的言论、信息和谣传进行辟谣，各科室还可以每星期轮流委派科内医生或护士在固定时间点进行在线答疑，为患者提供相应疾病资料，使其学习、了解，以此为基础，使患者共同参与到诊疗过程中，让患者对疾病及其诊疗有科学、理性的认识，建立正确的就医期望，以降低医疗风险。

2.5 强化风险管理培训，加大责任追究力度，建立过失分类编码

对医务人员要加强医疗法律法规、风险识别、处置和防范知识的培训，提高风险管控意识，处理检查发现的医疗纠纷，并制定切实可行的整改措施，建立有效的整改机制，确保外在的和潜在的医疗风险问题都能够整改到位。加大医疗纠纷责任追究力度，除对直接导致医疗事故的医生、护士及相关责任人进行处罚外，还要加大对其科室负责人的责任追究力度，对于医疗事故、医疗纠纷频发的科室要从重处理，只有足够重视医疗风险的发生，才能尽早预防事故、纠纷的产生。医学的高风险性决定医疗过失很难避免，只有管理者转变观念，接受新的管理理念，不断地发现问题，认真地总结经验和逐步完善整改措施，才会使医疗工作流程更加流畅和合理，从根本上降低低级错误的发生率。还可以通过建立全国统一标准的医疗过失分类编码，方便卫生管理者分析疏忽原因，并找出工作环节中出现的问题，从源头上杜绝类似问题再次发生，为患者提供安全的就医环境[28]。

2.6 全面推进医院第三方风险管理质量认证模式

医院自查能够发现很多潜在的风险行为和因素，但是由于医务人员长期处于这样的环境下，对很多因素和行为已经习惯，难免会存在一些纰漏，因此，第三方风险管理质量认证报告可以从局外人的角度对医院进行更客观的检查，帮助医院检查出更多的缺陷和漏洞，有利于查漏补缺，避免或减少医疗风险[29]。

2.7 構建知识和经验丰富的管理实践群体

构建知识和经验丰富的管理实践群体，包括临床医师、护士、社区全科医师、全科护士、医院中层干部、医疗风险管理者和医院高层管理者等，建立团队合作联动机制，提高管理人员的团队协作意识，积极加强医务、党务、科研、总务等职能部门的信息沟通，举办职能部门联席会、临床与医技联席会、医院与社区服务中心谈话会、医患（家属）交流会等，将发现问题、意见和建议及时反馈，有效加强医疗风险预防与处理能力，资源共享，风险同防。只有让所有人员都充分认识到合作在管理中的重要性，才能实现管理过程的全方位配合，减少管理过程对资源与劳动的浪费。

3 结论

现代医院医疗风险管理越来越科学化、制度化和规范化，只有加强医疗风险管理，才能有效地减少医疗负性事件的发生，从根本上改善医院的服务质量、服务效率、经营效益与医患关系。但也必须注意到，不同类型的医院有着不同的规模、功能、技术水平和诊疗项目，其所面临风险的种类、严重程度及处理方法是不同的，因此，不同的医院必须结合自身实际，科学选择风险管理的具体方法[30]。而如何实现高效的医疗风险管理，有力地保障医患双方合法权益和医院的可持续发展，应当成为今后研究的重点。

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