地市级三级甲等综合医院全病种推行DRG付费制度改革实践

周玲 李晓翠

[摘要] 云南省玉溪市城镇职工、城乡居民住院费用，从2017年1月起推行按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，全市二级和三级综合医院全部参加，在全国率先走出了第一步。玉溪市人民医院作为全市唯一的三级甲等综合医院参加了改革，取得了阶段性的成果，初步实现了医保基金要安全、医院可发展、群众得实惠的改革目标。

[关键词] DRG付费；全病种；玉溪市

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（a）-0088-02

Implementation of DRG Payment System Reform for All Diseases in City Grade Three Class A General Hospital

ZHOU Ling1， LI Xiao-cui2

1.Medicare Department， Yuxi Peoples Hospital of Yunnan Province， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China；2.Department of Medical Records Management， Yuxi Peoples Hospital of Yunnan Province， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China

[Abstract] The urban workers， urban and rural residents hospitalization costs from January 2017 onwards has carried out the DRG pay reform in Yuxi， Yunnan Province， the citys second and third general hospitals all participate in the activity， which leads out the first step. Yuxi Peoples Hospital， as the only third-level general hospital in the city， took part in the reform and achieved initial results. It initially achieved the goal of ensuring the safety of the medical insurance fund， the development of the hospital and the benefit of the masses.

[Key words] DRG payment； Full disease； Yuxi City

2017年云南省玉溪市推行按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了《关于印发<2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组（DRG）付费方案>的通知》（玉医改办【2017】11号）[1]，从2017年1月起，全市三级、二级综合医院城镇职工和城乡居民医疗保险住院医疗费用按DRG支付标准结算。

5月17日财政部余蔚平副部长带队到玉溪市进行公立医院改革专题调研，6月22日国家卫计委率17家中央媒体到玉溪市人民医院进行调研和采访，对玉溪市人民医院DRG付费制度改革工作给予了充分肯定。

1 玉溪市DRG付费制度改革的主要内容

1.1 全市二级、三级综合医院同时纳入DRG付费改革

该次实施的按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，在玉溪市人民医院和9家县区人民医院同时进行。其中玉溪市人民医院是全市唯一的三级甲等综合医院，开放床位1 500张，职工医保住院总费用占10家综合医院的69.5%，城乡居民医保住院总费用占50.1%。

1.2 城镇职工、城乡居民住院费用全部纳入DRG付费结算

2017年1月，玉溪市新农合与城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，统一由玉溪市基本医疗保障基金中心管理。因此除了全自费、异地医保、住院超过60 d、临床死亡、城乡居民生育分娩和白内障复明，全部住院费用纳入DRG付费。

1.3 全病种覆盖、分组全市统一

遵循疾病诊断相关组（DRG）付费的理念，以国际疾病编码ICD-10和手术操作编码ICD-9-CM-3为基础，以病案首页的信息为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类。在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断或主要操作相似的病例合并成初步的疾病组。最后，综合考虑病例的年龄、合并症和并发症，将疾病组细分为诊断相关组（DRG）。根据以上分组原则，以玉溪市10家综合医院近3年病例数据为基础，按CN-DRG的标准进行本土化的疾病诊断相关分组，2017年玉溪市纳入DRG付费范围的病组为531个（不含病例数小于30个的病组），覆盖了90%以上的病例。

1.4 权重全市统一

权重反映不同病例类型之间病情相对严重程度和资源消耗程度，各病组权重是每一病例的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比。根据玉溪市近3年10家综合医院病例数据测算情况，结合临床实际，确定了玉溪市531个DRG付费病组的权重。

1.5 费率包括全部医疗费用，成为控制医疗费用增长的“杀手锏”

根据近3年玉溪市十家综合医院病例数据测算结果，并综合考虑2017年医保基金支出预算、住院人次预计增长情况，市医保中心与医院方谈判确定2017年的费率。

费率包括所有住院费用，每一个DRG病组的支付标准为费率乘以该DRG病组的权重。例如2017年三級医院费率为7 759元，腹股沟及腹疝手术<17岁组的权重为0.470 2，则该病组的DRG支付标准为3 648元，如果患者的实际医疗费用为4 000元，则医院超支352元，超支部分由医院承担；如果患者的实际医疗费用为3 500元，则医院结余148元，结余部分医院留用。

1.6 从“同病同价”出发，职工、居民医保费率统一，二级和三级医院费率逐步统一

从消除城镇职工、城乡居民医保患者“同病不同价“出发，2017年职工和居民医保住院费用DRG的费率为同一标准。

二级医院与三级医院客观存在的“同病不同治、 同治不同质”，“同病同价”难以实施，因此，2017年三级医院和二级医院实行不同的费率，三级医院为7 759元，二级医院为4 072元。

1.7 保障危重症患者救治、鼓励医院开展新业务新技术

DRG付费制度是一柄双刃剑，在有效控制医疗费用不合理增长的同时，在一定程度上也抑制了医学的发展。为了解决医院因DRG付费超支而影响危重患者的救冶、开展新业务新技术问题，每月实际发生医疗费用超过DRG支付标准的病例按降序排列，前5%（三级医院前7%）的病例按项目付费。

1.8 堵住医院套取医保基金漏洞

医院实际发生费用小于等于DRG支付标准0.35倍的病例，按项目付费。

2 玉溪市人民医院实施DRG付费制度改革措施

2.1 引入DRG关键指标应用于绩效管理，为DRG付费改革打下了坚实的基础

2009年开始，医院引入了DRG组数、CMI值、平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数以及中、低风险死亡率等DRG指标，作为考核关键指标应用于医疗质量、医疗效率评价管理，建立了以医疗服务数量和质量为主要分配要素的绩效分配体系，终结了收减支乘提比的分配模式[2-3]。

通过DRG在绩效管理中的应用，在全院掀起了学习DRG理论的热潮，加强了病案首页质量管理，建立了医生工作站，实施了住院电子病历管理系统。通过8年的努力，医院的病案首页质量位居云南省三级医院前列，基于DRG理论的绩效评价体系得到了国内同行的高度认可。

2.2 不断推进临床路径工作，做好DRG付费改革的基础工作

DRG付费改革实施的基础临床路径。医院自2010年5月开始推进临床路径管理工作，2016年，以每个临床科室排名前10位的病种为基础，制定了439个临床路径，涉及1 482病种，通过路径管理出院患者26 487例，入径率82.80%，路径管理覆盖率40.98%。

2.3 开展病种成本测算，为DRG付费提供科学依据

为适应DRG付费制度改革要求，从推进医院精细化管理出发，医院引进了HERP管理系统，根据玉溪市DRG付费的分组结果，将对每一个病组进行全成本测算，测算结果将作为医院与医保中心协商DRG支付标准的依据，使DRG付费更加切合实际。

2.4 练好“内功”，抓好两个“规范“

DRG付费主要目标是建立医院对医疗费用的自我约束机制，规范诊疗行为，科学评价医院及医生的工作质量和工作效率。这个目标，要求医院提质增效、实现精细化管理，该院从2个“规范”入手，即：规范诊疗行为、规范病案首页填写。

规范诊疗行为，重点做好合理用药、耗材管理工作。建立了药品质量控制体系，设立了临床药师制度，监督、指导临床合理用药，应用合理用药监控软件，每月对全院使用的各类药品使用量、使用金额进行统计排名并予以公示，列前10位的药品清退。

2.5 牢牢管住“次均费用、CMI”两个关键指标，稳步推进DRG付费改革

作为首次推行全病种按DRG付费，费率和权重需要在实践中不断修正、完善。如果简单按超支、结余金额考核科室和医生，容易导致推诿患者、影响危重患者抢救。因此医院紧紧围绕控制如何控制不合理医疗费用、降低患者负担开展工作，将次均费用、CMI值作为临床科室考核的关键指标：如果某科室次均费用比上年下降、CMI值增加，无论超支还是结余均给予奖励。

3 改革初见成效

2017年1—10月，玉溪市人民医院城镇职工和城乡居民住院费用按DRGs付费的病种485个，付费人次36 827人，占参保出院患者的80%。通过以上措施，次均费用比上年同期大幅下降，其中职工医保按DRG付费病组住院次均费用比上年总额预付下降了1 999元，降幅为15.9%；居民医保按DRG付费病组住院次均费用比上年总额预付下降了260元，降幅为2.7%。CMI值增长了0.06，结余率3.67%。在次均费用下降、CMI值上升的前提下，医院略有结余，符合DRGs付费改革的要求和方向，初步实现了医保基金要安全、医院可发展、群众得实惠的改革目标，得到了国家卫生计委生、财政部的肯定。

[参考文献]

[1] 玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室.关于印发<2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组（DRG）付费方案>的通知（玉医改办【2017】11号）[Z].2017.

[2] 黄琦.DRG与我国医疗保险付费方式改革的探讨[J].中國医院管理，2000（11）：10-11.

[3] 唐剑，陈武朝，王桂榕.疾病诊断相关分组（DRG）研究及应用[J].中国病案，2014（5）：36-39.

（收稿日期：2017-12-11）