中西医结合治疗冠心病PCI术后再狭窄临床观察

师卿杰

（河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003）

自从1977年Gruentzig［1］首次将经皮腔内冠动脉成形术（PTCA）应用于临床以来，得到了迅速推广和普及。但PTCA术后6个月内再狭窄率高达30%～60%，严重限制了其远期疗效。1987年冠状动脉支架安置术（PCI）应用于临床，虽然降低了再狭窄的发生率，但并没有彻底解决PCI术后再狭窄的发生，术后仍有10%～15%的再狭窄率［2］。2010年6月至2016年6月，笔者用中西医结合方法治疗PCI术后再狭窄取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

共90例，均为河南中医药大学第三附属医院心内科门诊及住院的冠心病PCI术后再狭窄患者，随机分为两组各45例。治疗组男24例，女21例；年龄46～75岁，平均（61.1±6.4）岁；病程3个月～10年，平均（4.6±2.0）年；合并高血压病23例，糖尿病8例，高血脂症14例，置入支架（2.06±0.88）个。对照组男25例，女20例；年龄43～72岁，平均（62.1±5.9）岁；病程5个月～9年，平均（4.5±1.6）年；合并高血压病22例，糖尿病10例，高血脂症13例，置入支架（1.67±0.86）个。两组性别、年龄、病程、合并症、介入手术类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：按照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准联合专题组的缺血性心脏病的命名和诊断标准［3］和全国中西医结合防治冠心病、心绞痛及心律失常研究座谈会修订的冠心病诊断参照标准［4］。

中医辨证标准：参照1990年10月中国中西医结合学会心血管学会制定的冠心病中医辨证标准［5］。 气虚血瘀型症见遇劳则甚，气短，乏力，自汗，心悸，胸痛，痛有定处，舌体胖大，有齿痕，瘀点或瘀斑，脉弦细无力。

纳入标准：①符合冠心病的诊断；②成功行PCI术；③中医辨证属于气虚血瘀型；④年龄40～75岁；⑤知情同意。

排除标准：①合并严重心肺功能不全，肝肾系统及造血系统等严重原发性疾病；②严重心力衰竭，并严重心律失常；③严重的高血压未得到控制；④胰岛素依赖性糖尿病；⑤合并其他严重影响生活质量和（或）严重影响生活质量的疾病，如类风湿关节炎、中风、老年性痴呆、精神病等；⑥妊娠或哺乳妇女；⑦不符合纳入标准或未按规定用药，无法判定疗效或资料不全影响疗效或安全性判断；⑧未行PCI术而选择其他治疗方案的冠心病。

2 治疗方法

两组均按西医PCI术后常规治疗（如抗凝、抗血小板聚集、调脂等），疗程12周。药用氯吡格雷（波立维）75mg口服，每日1次；阿斯匹林100mg口服，每日1次；阿托伐他汀（立普妥）20mg口服，每日1次。合并其他疾病者（不影响生活质量的判断）根据不同情况对症治疗，合并有高血压者则加用降压药，合并糖尿病则加用降糖药。

治疗组加用黄芪归葛汤。药用黄芪60g，桂枝12g，白芍15g，当归12g，川芎15g，白术15g，泽泻15g，茯苓15g，葛根30g，黄芩10g，黄连3g，水蛭3g，穿山甲6g，甘草10g。若气虚明显加红景天9g、党参15g、太子参12g，瘀滞明显加三七3g、红花10g，兼心阳不振加淡附片10g，兼痰浊加瓜蒌12g、薤白12g、半夏10g，兼寒凝加桂枝15g、细辛3g、干姜6g。每日1剂，取汁400mL，每次服200mL，日服2次。服药期间忌食辛辣厚味，忌服用其他预防药物或采用其他预防方法，疗程12周。

3 观察方法

观察服药前后1周、2周、3周、4周、12周的临床症状及辅助检查结果，观察主要的项目包括：①一般体检项目：呼吸，体温，心律，脉搏，血压。②安全性检查：治疗前、后各1次三大常规，肝肾功能，血脂，CK-MB肌红蛋白，肌钙蛋白、心电图、超声心动图，24h动态心电图。③心绞痛发作次数，疼痛程度，持续时间，硝酸甘油用量等。④中医气虚血瘀证症状、舌象、脉象变化。⑤中医胸痹证症状、舌象、脉象变化并于PCI术后6个月随访观察心血管事件及终点事件的发生并记录，包括心绞痛、心肌梗死的再发（再狭窄发生）、心脏性猝死、药物无法控制病情性血运重建术、缺血性脑卒中、周围血管病。

用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计意义。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则［6］及1979年上海全国中西结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《冠心病心绞痛疗效评定标准》及《心电图疗效评定标准》［7］及相关文献制定。

临床疗效标准。显效：临床症状消失，心绞痛症状分级降低两级以上，原有轻、中、重心绞痛临床症状消失或基本消失（在较重的超过日常活动的体力劳动时，基本不出现心绞痛），不用硝酸甘油。有效：心绞痛症状分级降低一级，疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。无效：症状及硝酸甘油用量无改变，或虽减少，但未达到改善程度。

心电图疗效标准。显效：心电图恢复至大致正常（正常范围）或达到正常心电图。有效：心电图ST段的降低以治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，主要导联倒置T波变浅（达25%以上者）或T波由平坦变直立，房室或室内传导阻滞改善者。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：ST段降低0.05mV以上，主导联倒置T波加深（达25%以上）或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律，房室传导阻滞或室性传导阻滞。

再狭窄疗效标准。PCI术后经冠状动脉造影或64排CT证实的血管再次狭窄，定义是介入治疗后残余狭窄小于50%，治疗6个月后随访时冠脉造影或64排CT显示管腔直径狭窄大于等于50%。

5 治疗结果

两组总体疗效比较见表1。

表1 两组总体疗效比较 例（%）

两组心电图疗效比较见表2。

表2 两组心电图疗效比较 例（%）

两组再狭窄疗效比较。两组PCI术后随访6个月，治疗组冠PCI术后再狭窄脉治疗组1例，再狭窄率2.5%；对照组再狭窄5例，再狭窄率16.2%。治疗组再狭窄低于对照组（χ2=4.32、P＜0.05）。

两组安全性评价。两组均未出现明显的肝肾功能损害及三大常规异常，试验过程中也没有发生与试验药物相关的不良反应事件。

6 讨 论

冠脉介入术后再狭窄（RS）是指PCI术后扩张部位，6个月内出现的再狭窄现象，目前多数学者采用随访冠脉造影示原扩张段狭窄大于50%为再狭窄的判断标准。中医将此类病证归于“胸痹”、“真心痛”范畴，病因与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等有关。病位在心，但与脾肾有关。病机总属本虚标实。本虚为阴阳气血的亏虚，标实为气滞、瘀血、寒凝、痰浊等。辨证当分清标本虚实。实证宜用活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等法，以治标为主；虚证宜以补养扶正为主，或滋阴益肾，或益气养阳，或温阳补气。但临证所见，多虚实夹杂，多数医家认为其病机主要是气虚血瘀，临床上尤重于益气活血法适宜。中医认为，PCI术后微生物感染、内毒素损伤及炎症反应等多与“毒邪”密切相关［8］，冠心病PCI术后所造成的血管内膜损伤及继发的一系列炎性反应，无凝加重了毒邪的播散。同时毒邪易与火热痰瘀交结，壅滞气血，损伤心络、络虚毒伏、发为心痛［9］。

黄芪归葛汤是由经方黄芪桂枝五物汤合当归芍药散及葛根黄芩黄连汤加减而成，有益气活血，通脉解毒之功效。药理研究显示，其具有扩张血管改善循环，抗凝、溶栓、抗律失常及抗炎性反应的作用。

综上所述，黄芪归葛汤干预冠心病PCI术后再狭窄疗效显著，在改善临床症状，心电图心肌缺血改善程度及防止心血管事件的发生等方面的疗效均优于常规西药，冠脉造影显示PCI术后再狭窄率也明显低对照组，并随着治疗时间的延长疗效更明显。

［参考文献］

［1］ G r u n t z i g A R，S e n n i n g A，S i e g e n t h a l e r WE．Nonoperative dilatatjon of Coronary-Stenosis Percutaneows trans lumial Coronony angi plasty［J］．NengljMed，1979，301（2）：6168．

［2］ 高炜，霍勇，朱国英，等．再狭窄的细胞和分子生物学［J］．中国介入心脏病学杂志，1997，5（2）：84-91．

［3］ 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织命名标准化联合专题组．缺血性心脏病的命名及诊断标准［J］．中华心血管病杂志，1981，9（1）：75．

［4］ 陈可冀．心脑血管疾病研究［M］．上海：上海科学技术出版社，1988：311．

［5］ 中西医结合心血管学会．冠心病的中医辨证标准［J］．中西结合杂志，1991，11（5）：257．

［6］ 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则（试行）［M］．北京：中国医药科技出版社，2002：41-45．

［7］ 陈国桢．内科学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，1984：274．

［8］ 刘龙涛，史大卓，陈可冀．心血管血栓性疾病“瘀毒”致病临床表征初探［J］．世界中医药，2012，7（2）：152-154．

［9］ 郭艳．毒损心络与缺血性心脏病［J］．中医杂志，2002，43（11）：805-807．