出院计划在老年类风湿性关节炎患者中的应用效果

韩珮莹，房芳，马杰

(南京大学医学院附属鼓楼医院 老年科，江苏 南京 210008)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病，它可以导致骨的侵蚀和关节的破坏，最后造成关节畸形[1]。病情随年龄增加而加重，其致残率高，起病1年内致残率高达20%，10年内可达60%[2]。尤其老年患者，其病情反复，对生活质量有着严重的影响[3]。患者经住院治疗、病情稳定出院后还需长期的用药和关节功能锻炼才能逐渐改善。因此，如何使老年RA患者得到延续的治疗和护理显得尤为重要。出院计划(discharge planning,DP)是指专业人员帮助患者及照顾者在转换医疗照护机构时，为了能达到完整且持续性的照顾，使患者能得到最佳的健康状况及生活质量而实施的一整套计划[4]。 目前，出院计划模式趋于医疗整合团队服务[5-6]，由各种医疗专业服务人员组成照顾团队。实施出院计划已被认为是连续护理的基础[7]。本研究运用出院计划对老年RA患者进行连续性的评估和干预，并评价其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2015 年6月至2016 年12月在我院住院且愿意参加本研究的老年RA患者120 例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组60例。纳入标准：(1)符合1987 年美国风湿病学会修订的诊断标准[8]；(2)年龄≥60岁；(3)生活基本能力自理，意识清楚；(4)患者及家属均愿意参加本研究且接受电话及上门随访。排除标准：(1)并发老年痴呆，交流障碍者；(2)不能定期复查或获得随访者；(3) 合并严重心脏病、近期炎症、恶性肿瘤、其他结缔组织疾病、消耗性疾病、肝肾功能衰竭等及不能配合者。对照组中男31例、女29例；年龄61～78岁，平均(65.25±9.18)岁，病程5个月至3年，平均(1.56±0.31) 年。观察组中男30例、女30例；年龄60～80岁，平均(65.37±8.91)岁，病程3个月至4年，平均(1.59±0.29)年。两组患者在一般资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。所有患者均自愿参加并签署知情同意书，课题组并赠送对照组患者手指功能锻炼器材。本研究报医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法 在入院之后，全部患者均接受常规的治理和护理。对于患者状况的评估和基本资料的收集由病区护士来完成。在入院48 h之内，由负责健康宣教的护士就本次研究的时间、内容、目的及对于患者本身的意义进行解释，确保知情状况下同意并签字。

1.2.1 对照组 按照病区常规，进行两次健康指导，分别为患者在住院期间接受的常规健康指导及出院时由管床护士进行的出院指导。护士对患者及其家属的知识与技能掌握情况进行评估和指导，保证患者及其主要照顾着掌握相关知识与技能，并将遵医嘱的各种要点告知患者，并保持后续的电话随访。

1.2.2 观察组 (1)成立健康小组，进行必要的成员培训，以保证干预在程序与方法上的一致。(2)出院计划的制定由责任护士来主导，在患者入院48 h内，责任护士会根据患者实际情况对其出院需求做出评估，并落实个人目标计划的制定。(3)发放健康小册子，达到知识普及的目的，从而有效提升出院后患者的恢复信心。责任护士就病症相关知识进行讲解，并对病症的临床表现、相关治疗手段及预后过程中的相关影响因素进行细致化解释，使患者对功能锻炼的方法与自我心理调整的要领有一个基本的掌握。在出院时，还需要告知其需要注意的饮食细节，并配以相应的健康宣传册。在生活能力的训练方面，需要由责任护士来给予科学的指导，并监督患者来完成，主要内容包括穿衣、吃饭、步行、拄拐、使用轮椅、家务劳动、上下台阶等等。这一指导过程需要结合患者家居环境的差异性来进行，从而使其更具针对性；同时，还需要保证出院后的随访，对患者的能量训练进行定期的电话监督，强化患者的主动意识。(4)责任护士有责任帮助患者及其家属树立正确的观念，并对患者家属进行相关的培训，主要集中在心理辅导、生活训练，并强调关心与支持对于患者康复的重要作用，增强患者家属对患者的关怀与重视，并尽可能地为患者提供融洽的气氛，避免其独处，从而使患者压力得到缓解，康复信心得到增强。(5)责任团队就患者出院的最佳时间、相关的护理问题进行谈论，并以此为依据就住院计划进行制定和动态监测，在必要情况时，还需要充分利用社区医院资源，通过转介患者，来形成医患间沟通的有效渠道。做好出院计划档案的完善工作，进行定期上门随访或电话随访，并给予完整记录。(6)在患者出院之后，专科护士需要进行3次家庭随访，分别为出院1周、出院1个月、出院6个月。这一过程当中，每个月进行1次电话随访，并通过动态评估，根据指导内容给予相应的指导。

1.3 观察指标 本研究以遵医行为、生活质量及RA慢性期急性发作发生率和再次住院率为主要指标，主要采用了描述性横切面调查研究设计，运用问卷进行现况调查研究。由社区医院主导问卷调查以及对问卷调查结果进行统计分析。问卷共分为3部分，即不自主运动评定量表(abnormal involuntary movement scale,AIMS)[9]、遵医行为调查问卷、RA慢性期急性发作发生情况及再次住院情况。(1)AIMS。该量表包括9个维度，共有条目39个。作为一个综合性指数量表，用于对患者心理、生理、及社会功能的评价。各条目的评分标准分为10个级别，正常为1分，非常不好为10分，2分至9分则为中间情况的过渡，患者结合自身的基本情况选择相应的数字。总分100分，分数越高，表明患者受到关节炎的影响也越严重。(2)遵医行为量表。该量表为自行设计，内容包括按医嘱服药、调整好心理、饮食合理、正确功能锻炼等4个维度。由2名类风湿性关节炎专家审核通过，由责任护士,协助患者填写好调查问卷表。问卷采用Likert 4级评分法[10]，按遵医行为相关条目选项“从不”、“有时”、“经常”及“总是”，依次计1～4分，总分84分，得分越高表示其遵医行为越好。国内社区护理研究学者、护理教育工作者、内分泌科医生共3位专家肯定了遵医行为量表的效度，内容效度指数为0.89，该量表总体信度Cronbach’s α系数为0.89，四个维度Cronbach’s α系数为0.70～0.85，重测信度为0.87。遵医行为调查问卷和AIMS的填写一共包括4次，分别为出院前、出院1周、出院1个月、出院6个月。在填写之前，要求责任护士就问卷当中的注意事项与填写方法进行解释，对于因文化程度偏低等原因而不能独立填写的患者，则由责任忽视进行逐条询问，并给予真实的记录。在完成量表填写之后，现场检查后收回，对存在漏填的情况需要及时补充完整。每次发放问卷120份，回收有效问卷均120份，问卷的有效回收率均为100%。(3) RA慢性期急性发作发生率及再次住院率。统计患者出院后6个月内疾病加重次数及再次入院率。加重指受累关节疼痛没有消失、肿胀发生，且化验室检查指标显示发作。

2 结果

2.1 两组患者出院前后AIMS总分比较 两组患者入院前的AIMS总分的差异无统计学意义(P>0.05)，出院后1周、1个月和6个月，观察组AIMS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者AIMS总分随时间变化趋势不同，差异有统计学意义(P<0.05)；干预时间与干预方法存在交互作用，差异有统计学意义(P<0.05)，说明DP对改善RA患者生活质量是有效的，见表1。

表1 两组患者出院前后AIMS总分比较分)

2.2 两组患者出院前后遵医行为评分比较 入院时，两组患者的遵医行为评分差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1周、1个月和6个月，观察组遵医行为评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者遵医行为评分随时间变化趋势不同，差异有统计学意义(P<0.05)，干预时间与干预方法存在交互作用，差异有统计学意义(P<0.05)，说明DP对增强RA患者遵医行为是有效的。见表2。

表2 两组患者出院前后遵医行为评分比较分)

2.3 RA慢性期急性发作发生率的比较 观察组RA患者慢性期急性发作发生率及再次住院率明显明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 RA慢性期急性发作发生率的比较(N=60)

注：两两比较采用四格表χ2检验，用χ2表示

3 讨论

我国的生育政策和不断提升的医疗水平，决定了老龄化将成为人口发展的趋势，且在未来的几十年当中会越来越明显。面对着庞大的人口基数，健康问题成为人们日益关注的焦点。RA作为一种常见病症，既可发生于青壮年时期，也可发生于老年时期。就我国的情况来看，发病于青壮年时期，并延续到老年的RA患者数量巨大，且RA每年的新增老年患者高达数十万，这就形成了一个庞大的RA患者群。这一现实情况下，老年RA患者的社会关注度不断提升，已经成为新时期需要解决的重要课题[11]。对于患有RA的患者来讲，他们需要长期忍受疼痛、残疾，劳动能力大幅度下降，且随之而来的心理压力、经济负担也十分巨大，加之长期服药后产生的诸多不良反应对，均对其生活质量造成了十分严重的影响。当前医疗水平下，对于RA的病因上没有明确的解释，在治疗上也没有彻底根治的方法，其主要的治疗手段集中于正确用药、对关节功能的坚持锻炼、定期复诊、长期随访等。虽然老年患者在出院是有着较为良好的生理健康状态，在生理层面上符合出院标准，但其在行为、健康知识方面却相当薄弱，需要进一步强化[12]。

本研究中，观察组以患者的基本情况作为依据来给予评估，并以此来支持出院方案的制定，从而实现在指导干预方面的进一步强化，其内容集中在遵医嘱服药、血压控制、体质量控制、饮食、戒烟、功能锻炼等多个方面。在出院后1周、1个月和6个月，观察组AIMS评分明显低于对照组，两组患者AIMS总分随时间变化趋势不同；在出院后1周、1个月和6个月，观察组遵医行为评分明显高于对照组，两组患者遵医行为评分随时间变化趋势不同；观察组RA患者慢性期急性发作发生率及再次住院率明显明显低于对照组，，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果提示，出院计划实施动态、系统、合理的指导，将护理由医院向家庭的延伸，患者出院后护理缺失的情况得到了明显的缓解，能够有助于改善患者的遵医行为，减少危险行为，降低急性发作发生率，在避免再次住院的同时实现了生活质量的大幅度改善，具有良好的经济效益与社会效益。

但就国内的医疗现状来看，部分医疗机构对于出院计划并没有给予足够的重视，在护理常规、医疗常规中并未得到体现，而同出院计划存在相似之处的即为临床随访与出院指导，但是两者间的区别是十分明显的，出院指导主要是针对健康教育方面的指导，在出院后患者及其家属所出现的相关问题并不属于其范畴，健康教育更多依靠的是患者自身的主动性，其缺点在于较差的持续性和较强的随意性。而反观出院计划[13]则就更具科学性与合理性，当患者进入到医院后，其计划便已经开始，住院期间会向患者有计划地给予健康照顾，并通过对健康资源的整合来让患者及其家属对出院都能够放心，且在出院后，还会给予患者持续、完整的照顾[14]。出院计划不但给患者提供了全面的信息，帮助其实现自我管理，将影响病情的不良因素尽可能地减少，使患者在治疗中变被动为主动，从而形成一种参与配合型的护患关系。这一过程当中，需要适时地向患者灌输相关知识，使其在面对困难时做出有效应对，减轻心理负担，生活方式与行为习惯朝着一个好的方向发展，最大程度地控制并发症出现，从而提高其生活质量[16-17]。出院计划在老年RA患者治疗中的应用与推广有着积极的现实意义，也可应用于其他慢性疾病患者。

出院计划模式还有待于进一步完善。由于临床医生和护士工作繁忙，长期进行家庭访视存在一定的难度。随着国家医改的深入，分级诊疗将逐步成为可能，后续将探讨医院与社区的对接。因此，建议加大对社区医护人员的培训力度，加快社区医疗服务建设，由社区护士负责患者出院后的康复指导，对提高患者的生活质量具有重要意义。

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