结构-过程-结果三维质量评价模式在手术室感染控制中的应用效果

胡伟，杨芬，张丽娜，赵美勤

(中国人民解放军第98医院 护理部，浙江 湖州 313000)

控制医院内感染是医院医疗质量管理的重要内容之一，其中手术室是医院感染控制管理的重点和难点科室之一。手术患者的切口感染、手术室的无菌用品、空气消毒效果、医护人员的手卫生状况及手术工作质量等，对患者预后及医疗效果都有一定程度的影响。因此，控制手术室内的医院感染对巩固手术效果具有重要意义，也是评价手术质量的一项重要指标[1-2]。有研究[2]指出，将结构-过程-结果模式运用于手术室感染控制活动中，可降低手术患者切口感染率，提高手术室卫生学监测合格率。Donabedia等[3]研究认为，在护理服务项目中，良好的结构有助于改进护理服务的过程，进而提升护理服务的结果，结构-过程-结果三者呈线性关系，相辅相成。在控制手术感染的管理过程中，其活动实施主体、服务流程及护理成效三者之间也满足此线性关系。因此，本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，以手术患者切口感染率为观察指标，制定了加强手术室感染控制的实施方案，实践效果满意。为进一步改进实施方案和推广应用，现将经验总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 某院共有层流洁净手术室11间，其中百级净化1间、千级净化4间、万级净化6间。自2016年1月起在手术室医院感染控制管理中开始实施结构-过程-结果三维质量评价模式。便利抽样法选择2015年1-12月，即应用结构-过程-结果模式实施手术室感染控制方案之前完成手术的12 869例作为对照组，其中Ⅰ类手术8725例，Ⅱ类手术4144例；同法选取2016年1-12月，即应用结构-过程-结果模式实施手术室感染控制方案之后完成手术的12 376例作为观察组，其中Ⅰ类手术8938例，Ⅱ类手术3438例。两组患者在手术类型、手术间分布等一般资料上的比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有入选的观察对象均排除就诊前感染性疾病患者，医院感染的诊断标准参照卫生部2001年印发的相关标准执行[4]。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照传统的常规管理措施做好手术室的感染控制工作，主要措施参照郭丽娟等[5]、姚锦尚等[6]文献报道的控制手术室医院感染的相关措施。

1.2.2 观察组 引入结构-过程-结果三维质量评价模式，结合某院手术室的实际情况，制定预防和控制手术室医院感染的实施方案，具体措施如下:

1.2.2.1 对手术室医院感染控制管理方案的结构进行评估 (1)建立和完善手术室医院感染预防与控制的相关管理制度和工作规范。手术室医院感染监控小组与医护质量控制部、感染控制科积极沟通、密切配合，及时修订和完善各项管理制度和措施，规范操作规程。(2)确定手术室感染管理责任体系。成立由医护质量控制部、感染控制科、手术室医院感染监控小组组成的三级质量控制管理系统。手术室医院感染监控小组成员由麻醉科主任、手术室护士长、1名麻醉主治医师、2名手术室主管护师共5人组成，制定预防控制计划，每周做好手术室各项微生物监测，监督各项感染控制措施落实，负责患者信息的收集和监测记录的整理；感染控制科每月对监测指标进行抽查；医护质量控制部每季度对手术室工作进行全面检查。依据循证医学模式，找出手术室感染控制中存在问题、寻找措施、整合整改方案、跟踪评估持续质量改进情况[5]。(3)某院环境及可获取资源评估。医院环境和资源：①我院为三级甲等医院，手术室是军区麻醉与重症治疗中心的组成部分，实行医护一体化环境模式，建有随访小组和患者服务中心，有完善的随访信息系统和专业随访人员。②医院设有医院感染信息化系统，对每一例手术，术前、术中、术后相关感染控制指标进行监测，手术室使用感染控制监测记录表，指标异常及时上报。③感染控制科常规开展医院感染控制相关知识讲座。④医院覆盖无线网络，手术室通过微信平台建立感染控制管理群。

1.2.2.2 对手术室医院感染控制管理方案的过程进行评估 (1)人员管理。引进8S管理理念，对手术室工作人员、保洁人员、新进人员进行精益管理，各类人员明确职责，要求所有人员树立无菌观念，各项操作严格遵守手术室的规章制度，积极调动所有人员参与医院感染控制的积极性和主动性[6-7]。(2)环境管理。手术室“三区四通道”布局符合要求，缓冲区设有明显隔离标示和屏障；采用净化空调系统的方式，有效控制温度、湿度和尘埃含量，每月对物表、空气等细菌学检测一次，登记并留存检测报告，检测结果不达标手术间不可进行手术、手卫生不达标人员重新培训至合格方可参加手术；医疗废物有规范处理流程。(3)物品管理。手术室消毒供应室中心引入了手供一体化无缝隙管理系统[8]，专门成立手术器械小组，专职负责手术器械和敷料等物品的消毒灭菌及供应运输过程中的无菌监控和管理，要求一次性物品按位置要求专柜存放，专人管理，科质量控制员每周检查一次，对使用合格情况严格把关。(4)无菌技术管理。定期抽查检测手卫生达标；患者手术部位常规消毒后贴3M含碘手术薄膜[9]；优化各项操作流程；有缩短手术时间的干预措施；手术室医院感染监控小组实时监控，对相关无菌技术信息、监控过程中出现问题、改进结果在微信平台给予公布，及时解决问题，促进沟通，进一步规范操作。

1.3 观察指标 本研究主要选取手术患者切口感染率和手术室卫生学监测合格率这两项指标，对手术室感染控制管理结果进行评价。(1)手术切口感染监测。术后通过对患者观察、分管医师及病历的了解所收集的资料，依据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》做出判断。(2)手术室卫生学监测。每月每个手术间各1次空气监测，根据手术间层流级别及面积大小依照多点布控法(按《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002规定的布控采样点)分别放置7～13个培养皿不等；每月1次、每次随机监测8个物体表面；2015年22人/月、2016年33人/月，检测医护人员手卫生情况；每月1次、随机抽5份无菌物品监测；样本消毒液细菌监测2015年7个/月、2016年9个/月。监测方法和判断标准按卫生部2002年版的《消毒技术规范》，即手术器械清洗效果监测主要通过目测，目测合格结果为器械表面及关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，否则为不合格。每周随机抽查2～5个包。调查人员为从事感染管理专职人员，按照卫生部《消毒技术规范》第3版第1分册的规范执行监测采样[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术患者术后切口感染率的比较 观察组中Ⅰ类手术、Ⅱ类手术的切口感染率和总感染率均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示应用结构-过程-结果模式实施手术室感染控制可显著降低患者术后切口感染率。结果见表1。

表1 两组手术患者切口感染率的比较

2.2 两组手术室卫生学监测结果的比较 除物体表面和消毒液两项指标外，观察组的其他各指标卫生学监测合格率和总合格率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示应用结构-过程-结果模式实施手术室感染控制可显著提升手术室的卫生学质量。结果见表2。

表2 2014-2015年手术室卫生学监测合格率

3 讨论

3.1 明确手术室感染控制管理结构体系，确保了感染控制有序进行 按照结构-过程-结果三维质量评价模式，在手术室医院感染预防与控制管理工作中，应在管理活动实施的结构、过程、结果的各个阶段、各个环节进行评价。在本研究中，自采用该管理模式以来，成立了手术室医院感染预防与控制管理小组，完成了组织构架和相应的管理规则制度，并配备了所需的人力物力，旨在保证该管理方案在实施过程中的可行性和适宜性[11]。通过实践，笔者感受到通过明确专职的手术室感染控制管理人员、定期监测和多部门合作，能够保证感染控制工作的有序进行。

3.2 细化手术室感染控制管理过程，提高了感染控制的质量 在结构-过程-结果三维质量评价模式中，过程评估是手术室医院感染控制管理的核心环节，主要体现在对医院感染控制的工作流程进一步规范，并对相关操作行为进行质量控制和管理[12]。由于手术室是医院感染控制管理的重点和难点科室之一，手术患者的切口感染、手术室的无菌用品、空气消毒效果、医护人员的手卫生状况及手术工作质量等对患者预后及医疗效果都有一定程度的影响，因此，在实施结构-过程-结果模式实施手术室感染控制方案过程中，从人员、环境、物品、技术入手，根据感染控制计划制订有效干预和管理方式，优化各项流程，利用信息化平台，建立考核系统、医院感染控制系统、微信平台、实行医护一体化和手供一体化，实现无缝式手术室感染控制过程。

3.3 重视手术室感染控制管理结果评价，提升了服务质量 在三维质量评价模式中，结果评价主要针对服务项目近期成效做出的评价，目的是了解该项目成功与否。有研究[13]发现，控制手术室医院感染成效直接影响手术患者的预后及医院的医疗质量。严格科学规范做好手术室感染控制工作，能够使医疗质量获得提高，降低患者切口感染率，使患者治疗效果增强。本研究应用三维质量评价模式实施手术室感染控制管理，对空气培养、物表、手术人员手、消毒液、灭菌物品、器械清洗进行目标检测和系统数据统计，结果显示各指标合格率上升，2016年手术患者切口感染率较2015年明显下降。

4 小结

综上所述，我们将结构-过程-结果模式的护理质量评价体系运用于手术室感染控制管理实践中，并结合实际情况，根据医院感染控制重点难点，建立了手术室感染控制管理体系的结构和方案，进行了实施和过程评估，摸索出一套科学、完整、实用的感染控制管理方式。高质量、多科协作的手术室感染控制管理模式对降低手术患者切口感染率、提高卫生学监测合格率、提高医疗质量、提高患者满意度有重要意义，值得在感染控制工作领域大力推广。

【 参考文献 】

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[6] 姚锦尚,肖平平,张梅.8S管理在手术室医院感染控制中的应用[J].护理实践与研究,2015,12(1):71-73.

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[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫法监发〔2002〕282号卫生部关于印发《消毒技术规范》(2002年版)的通知[R/OL].[ 2006-02-09].http://www.nhfpc.gov.cn/zhjcj/s9139/200804/86d017920ad84e64a9080671 7719624f.shtml.

[11]刘敏杰,张兰凤,叶赟,等.结构-过程-结果模式在护理质量评价中的应用进展[J].中华护理杂志,2013,48(5):371-373.

[12]Gardner G,Gardner A,O’Connell J.Using the Donabedian framework to examine the quality and safety of ursing ser-rice innovation [J].J Clin Nurs,2014,23(1-2):145-155.

[13]方欢,张楠楠,刘文英.骨科清洁手术切口感染的相关因素研究[J].中华医院感染学杂志,2013,23(4): 828-830.