某院药品超说明书用药管理规定及管理效果研究

何岚，何洪伟

（1.宜春市人民医院药学部，江西 宜春 336000；2.宜春市第二人民医院，江西 宜春 336000）

“超说明书用药”又称药品未注册用法，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法[1]。超说明书用药是各等级医院评审检查中的重点，但是目前我国并没有明确的相关法律对其进行管理[2]，仅2010年3月18日，广东省药学会印发国内首个《药品未注册用法专家共识》，继该共识发布后，中国医药教育协会感染疾病专业委员会、中华医学会儿科学分会临床药理学组等专业委员会分别于2015年、2016年发布《抗菌药物超说明书用法专家共识》和《中国儿科超说明书用药专家共识》[4-5]。由于明文法律文件的暂时空缺，是否制定以及如何制定有效的《药品超说明书用药管理规定》来规范超说明书用药已成为国内医院药事管理的一项重大课题。

继2015年某院制定建立超说明书用药流程[6]，为了保障患者用药安全、保证医疗质量和医疗安全，该院对现有超说明书用药情况调查，并讨论制定了《药品超说明书用药管理规定》，启动管理方案的结果报告如下。

1 药品超说明书用药的管理流程及相关管理规定

现《药品超说明书用药管理规定》对超说明书用药管理流程修改见图1。

图1 某院超说明书用药管理流程

1.1 可视为权威的文献依据

国外药品说明书、国外实例或《中华人民共和国药典》和药品标准、相关政府机构发布的最新指南、药品安全性信息、有关药物临床应用指导原则、临床路径。

1.2 药品使用安全数据

药品稳定性数据，该院药品不良反应数据及超说明书用药下的药品不良事件情况。

1.3 超说明书用药的管理证据分级

A级：药事管理与药物治疗学委员会提交医学伦理委员会审批的主要为无可替代药品且毒副作用较大的药品。该级药品的使用必须取得患者或家属或监护人的知情同意，告知接受超说明书用药的必要性、可能的获益和可能的风险，并签署知情同意书。

药事管理与药物治疗学委员会审核通过的药品可直接按审核意见备案使用为B级、C级超说明书用药。

B级：需要有告知患者或家属或监护人的记录。C级：需要口头告知患者或家属或监护人。

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.4 超说明书用药的权限及用法用药

临床医师应严格按照医务处备案的权限及用法用药，但患者生命安全受到威胁且无可替代药物的紧急情况下，医师取得权威用药文献依据后经科主任批准可超说明书用药，但处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。超说明书用药应当详细记录用药指征，并应当于24小时内提交《超说明书用药申请书》至医务处审批并补办超说明书用药的必要手续。

1.5 超说明书用药的监督管理

1.5.1 医务处组织专家进行超说明书用药认证分级前，药学部应组织人员收集该药的药品使用安全数据提供给专家参考讨论。

1.5.2 批准使用超说明书用药，医务处应指定人员收集超说明书用药阶段患者的数据报表，并对患者进行为期5年疗效及不良事件回访，该记录存入档案或单独保存。如患者出现严重药品不良事件应立即通报全院停止该药品超说明书用药的使用。

1.5.3 “超说明书用药”的检查每季度一次，医务处应对超说明书用药进行年度总结报告，汇报至药事管理与药物治疗学委员会和医学伦理委员会。

2 执行《药品超说明书用药管理规定》对该院超说明书用药的影响

2.1 执行《药品超说明书用药管理规定》对医生、药师及患者认识的影响

执行《药品超说明书用药管理规定》前后分别选取该院医师、药师和患者各30名进行问卷调查。发现医师和药师均能诠释超说明书用药的定义，但是能准确对超说明书用药进行分类的医师只有12名，药师只有6名，仅1名患者能接受超说明书用药，经解释超说明书用药的意义之后，能接受的患者也仅有3名。执行《药品超说明书用药管理规定》后，医师和药师都能准确对超说明书用药进行分类。仅2名患者能接受超说明书用药，经解释超说明书用药的意义并出示该院《药品超说明书用药管理规定》之后，能接受的患者达18名。通过《药品超说明书用药管理规定》的推广，医师、药师对超说明书用药的认识得到了显著提高，而对超说明书用药认可的患者增多了，而2015年12月以来，医院也并未接收到由于超说明书用药引起的任何医疗纠纷。这主要是因为明确的超说明书用药管理规定可以提高医药人员对超说明书用药的认识，准确地认识超说明书用药，谨慎使用超说明书用药；患者通过管理规定的运行更能精确了解到什么是超说明书用药，权衡利弊自由选择是否使用超说明书用药，保证超说明书用药的安全进行。

2.2 《药品超说明书用药管理规定》的管理实施结果

2.2.1 药品超说明书用药备案申请审批结果 2015年12月，该院正式使用《药品超说明书用药管理规定》。药学部首先对收到的6个病区10个超说明书用药申请进行文件数据收集后，申请科室进行现场陈述、答辩，医务处组织的专家对申请的9个药品超说明书用药申请进行讨论并投票论证分级。申报的10个超说明书用药，9个药品通过备案申请，1个药品被否决，具体审批结果见表1。心血管内科参麦注射液用于急性心肌梗死后低血压状态的超说明书用药，根据本院所收集的参麦注射液使用安全数据分析，参麦注射液不良反应发生率较高，且循证医学证据不完善，未获批准。调查该院2016年1－4月获批准的9个药品的超说明书用药安全数据，暂未出现药品不良事件，调取该时间段内参麦注射液使用数据，该院未出现参麦注射液用于急性心肌梗死后低血压状态的用药情况。

表1 某院超说明书用药备案申请审批结果

2.2.2 执行《药品超说明书用药管理规定》前后该院门诊超说明书用药处方分析 调查该院2016年1－6月及2017年1－6月门诊处方，涉及临床各科室普通门诊处方，排除麻醉药品和精神药品专用处方，便民门诊处方。其中2016年1－6月超说明书用药处方1 214张，占门诊总处方数的1.12%；2017年1－6月超说明书用药处方231张，占门诊总处方数的0.30%。从以上数据表明，该院执行《药品超说明书用药管理规定》可以有效规范临床医师的用药行为，减少超说明书用药现象，具有一定可行性。

3 讨论

3.1 《药品超说明书用药管理规定》的制定存在必要性和可行性

全球各国对超说明书用药的合法性看法不一：美国、德国等国家已明文列法认可超说明书用药，而印度则禁止超说明书用药[3]。现如今，临床医学在不断发展，药物应用日新月异，在我国由于药品说明书的滞后性，超说明书用药的应用不可避免。但是，我国并没有任何法律文书对超说明书用药的合法性进行明确定义，超说明书用药的应用虽然有循证医学支持，也比常规治疗更容易增加医务人员的医疗风险。从本文所做的问卷调查可以看出，面对救治患者的必须性，以及滞后的药品说明书，合理有效的《药品超说明书用药管理规定》可以提高医务人员和患者对超说明书用药的认知和可接受度，为医务人员超说明书用药提供明确合理的用药流程，并为患者超说明书用药的安全性合理性提供保障。签署知情同意书的过程，使超说明书用药的选择权不光给予了医师，也让患者有更大的知情权；签署知情同意书后，用药风险也由医护药人员与患者共同承担。因此，《药品超说明书用药管理规定》的制定存在必要性和可行性。

3.2 《药品超说明书用药管理规定》的应用必须保证严格的管理监督

药品说明书是经过一系列的严格的临床试验验证安全性和有效性的产物，超说明书用药则越过了这一系列的安全用药保障，在循证医学的支持下为治疗患者的疾病而产生。一旦出现药品不良事件，很难定义这是药品不良反应，还是由于超说明书用药引起的用药安全问题。因此在超说明书用药的论证分级前及超说明书用药的使用后，医疗机构都应当认真收集该药品使用的药品安全数据，鉴别超说明书用药的安全性。

3.3 《药品超说明书用药管理规定》可以有效规范超说明用药

超说明书用药不可避免[7]，制定《药品超说明书用药管理规定》可以为超说明书的应用提供参考，有效规范超说明书用药的医疗行为，减少和避免不适当的超说明书用药行为，提高超说明书用药的安全性和合理性，减少和避免因超说明书用药引起的法律纠纷。

4 结论

制定使用《药品超说明书用药管理规定》可以提高医药工作者和患者对超说明书用药的认知度，降低超说明书用药的使用，有效监督和管理该院超说明书用药，保证患者用药安全性和有效性，对规范临床超说明书用药具有重要意义。后期，我们将重点收集该院超说明书用药的疗效，并分析超说明书用药的安全性数据，评价《药品超说明书用药管理规定》为临床超说明书用药的指导性意义，以期为临床用药提供参考信息，为政府相关部门立法提供参考依据。

参考文献

[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J].Am J Hosp Pharm 1992,49(8):2006-2008.

[2] 张波,李大魁,杨晓.药品说明书之外的用法的若干问题及对策[J].中华风湿病学杂志,2004,8(8):451-453.

[3] 张伶俐,李幼平,曾力楠,等.15国超说明书用药政策的循证评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(4):426-435.

[4] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华结核和呼吸杂志编辑委员会,中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(6):410-444.

[5] 中华医学会儿科学分会临床药理学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中国儿科超说明书用药专家共识[J].中华儿科杂志,2016,54(2):101-103.

[6] 何岚,邓国泉,彭孑婧,等.某院“超说明书用药”的规范化应用探索[J].中国执业药师,2015,12(8):42-45.

[7] Fairman KA, Curtiss FR. Regulatory actions on the offlabel use of prescription drugs: ongoing controversy and contradiction in 2009 and 2010[J].J Manag Care Pharm,2010,16(8):629-639.