急性冠状动脉综合征患者的临床特征及预后因素分析

杨利娇，王 虹，韩婷婷，张一达，王文丰

(承德医学院附属医院心血管内科，河北承德 067000)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病中的急危重症，是导致死亡的主要原因之一。临床工作中若能准确地识别出高危ACS患者，对于患者的治疗及预后有重要意义。研究显示除血脂、血小板、炎症、氧化应激外，心肌缺血/再灌注损伤在冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生、发展中发挥着重要作用[1-3]。高迁移率族蛋白在机体炎性反应、免疫应答等方面起着重要作用，是机体内非特异性炎性反应的敏感标志物之一。除此之外，高迁移率族蛋白(HMG)在心肌缺血再灌注损伤的过程中也发挥着重要作用[4-5]。被广泛应用于ACS患者危险分层的全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分系统能有效帮助筛选出高危患者并能预测ACS患者的预后[6]。以此为基础，本文进一步研究相关指标在不同类型ACS患者间的差异及对行PCI治疗的ACS患者的临床预后的预测价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选取2014年1月至2015年3月就诊于本院心内科的377例ACS患者，其中ST段提高型ACS患者172例(ST-ACS组)，非ST段提高型ACS患者205例(NST-ACS组)，ACS的诊断标准符合2007ECS非ST段抬高型ACS诊断及治疗指南和2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南。排除标准：急性脑出血、肝肾衰竭、恶性肿瘤、代谢性疾病(糖尿病除外)及临床治疗不完整等。患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料收集 记录所有入选患者的临床资料，包括入院时心率、血压、性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病家族史等。所有入选对象以Judkins法行冠状动脉造影，由介入医疗团队专家根据患者的实际临床需要决定是否行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。建立数据库，规律随访(包括门诊随访、电话随访和家访)，平均随访时间为2年，定期门诊复诊，由复诊时具体情况调整患者临床用药，规定临床终点事件为各种原因的死亡或因再发心绞痛而入院。根据患者是否发生规定的临床终点事件，将患者分为未发生规定终点事件组和发生规定终点事件组，比较两组之间基本资料及实验室检查指标之间有无差别。

1.2.2实验室指标的测定 所有入选患者均于入院次日凌晨空腹采集静脉血，使用日立H7600全自动生化分析仪测定生化、血常规指标，HMGB1的测量应用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)测定，血标本由冠状动脉造影前从动脉获取，离心留取血清，-80 ℃冰箱保存。

1.2.3GRACE评分 对患者入院后的临床资料进行统计，应用GRACE评分软件计算数值，GRACE≤108分者为低危组，109～139分者为中危组，≥140分者为高危组。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料进行正态性检验，方差齐的用t检验，方差不齐用t′检验，相关性分析若满足两变量都为计量资料且符合正态性分布进行直线相关，相关系数应用Pearson表示，若两变量不都满足正态性分布用Spearson表示。分析相应指标对疾病的诊断预测价值应用受试者工作特征(ROC)曲线，同时应用ROC曲线确定预测价值最佳时所对应的值及此时的特异度和灵敏度。计数资料计数资料用率表示，组间比较应用χ2检验。确定疾病独立危险因素的多因素变量分析采用Logistic回归，单因素生存分析用Kaplan Meier，并应用log-rank进行检验(P<0.05)，多因素生存分析应用COX曲线。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1NST-ACS组和ST-ACS组临床基本资料及实验室检查指标比较 ST-ACS组有吸烟史、急诊PCI及冠状动脉造影TIMI分级小于或等于1的患者所占的比例比NST-ACS组高，比较差异有统计学意义(P<0.05)。ST-ACS组HMGB1、GRACE评分、入院时心率、白细胞计数、中性粒细胞比率、中性粒细胞绝对值、载脂蛋白b水平比NST-ACS组高(P<0.05)，淋巴细胞比率、单核细胞比率、高密度脂蛋白、病变血管支数、左室射血分数水平比NST-ACS组低(P<0.05)。相关性分析显示仅HMGB1与GRACE评分显著相关(r=0.836，P<0.01)，见表1、2，图1。

表1 两组基本资料及实验室检查指标

续表1 两组基本资料及实验室检查指标

表2 GRACE评分与实验室指标的相关性分析

2.2发生规定终点事件组和未发生规定终点事件组临床基本资料及实验室检查指标比较 发生规定终点事件组既往心肌梗死及PCI病史、Killip分级(Ⅱ～Ⅳ)、冠状动脉造影TIMI分级(0～1级)、HMGB1、GRACE评分、血小板平均体积、年龄、病变血管支数水平较未发生规定终点事件组高，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

因变量：入院GRACE评分；自变量：HMGB1

表3 未发生规定终点事件组和发生规定终点事件组基本资料及实验室检查指标

续表3 未发生规定终点事件组和发生规定终点事件组基本资料及实验室检查指标

2.3对行PCI治疗的ACS患者临床事件的预测价值 Logistic 回归分析显示:HMGB1、GRACE评分、年龄、PCI病史、Killip分级(Ⅱ～Ⅳ)为心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。Kaplan-Meier 生存分析结果显示：HMGB1、GRACE评分、心肌梗死病史、PCI病史、Killip分级(Ⅱ～Ⅳ)为发生临床心血管事件的危险因素(P<0.05)，但COX生存分析显示仅HMGB1、PCI病史、Killip分级(Ⅱ～Ⅳ)为心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。ROC生存曲线显示HMGB1准确性较好，曲线下面积为0.844(95%CI0.803～0.885，P<0.05)，预测终点事件的临界值为480.44，见表4、5，图2、3。

表4 Logistic 回归分析结果

表5 Kaplan-Meier 和COX 回归分析

图2 HMGB1水平的Kaplan-Meier 曲线

图3 HMGB1的ROC曲线

3 讨 论

随着我国老龄化日趋严重，心血管疾病的发病人数持续增加，为我国居民的首位死因。而ACS是冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要内容之一，包括ST-ACS和NST-ACS[7]。吸烟是心血管疾病的危险因素。PCI是ACS患者治疗的重要策略，能够明显改善患者的临床预后[8]。ST-ACS通常是由于在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。TIMI分级被用于评价冠状动脉灌注情况的标准，TIMI分级(0～1级)表明冠状动脉灌注差。本试验中ST-ACS组和NST-ACS组比较吸烟、行急诊PCI、冠状动脉造影TIMI分级(0～1级)的患者所占的比例明显升高，有明显差异，与既往研究相符。HMGB1是真核生物细胞内一种重要的非组蛋白，可通过与相应细胞膜上受体结合激活一系列的信号传导通路，促进包括肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6、单核细胞趋化蛋白1等在内的炎性介质的释放，这些炎性介质反过来进一步增加HMGB1的分泌，从而增强炎性反应[9]。国内外研究显示GRACE危险评分对ACS患者的近远期预后有很强的评估能力，且此评分纳入了心、肾功能等提示临床预后不良的因素，故对患者病情判断和预后评估意义更大，广泛应用于临床[10]。炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中起着重要作用，而其中淋巴细胞和单核细胞在炎性反应中发挥着不可忽视的作用[1，11]。白细胞作为非特异性免疫细胞，研究显示可作为ACS患者的病情评估的指标之一[12]。研究显示载脂蛋白b是心血管风险的标志物，且其价值比低密度脂蛋白更高[13]。高密度脂蛋白是心血管疾病的保护性蛋白，其水平越低提示发生心血管疾病的危险更大。左室射血分数是临床上最常用的反映患者心脏泵功能的指标，其水平越低提示患者心功能越差。心肌细胞为不可再生细胞，既往心肌梗死及行PCI治疗的患者，当再发ACS时，出现死亡及因再发心绞痛再入院的概率高。Killip分级用于心肌梗死患者所致心力衰竭的临床分级，其等级越高提示患者的心功能越差。血小板平均体积可以较好地反映血小板活性，研究显示血小板平均体积在ACS的发生、发展中发挥重要作用[14]。本文研究结果与既往研究保持一致，此外本研究经过为期2年的随访研究，可进一步证实HMGB1能准确地预测行PCI的ACS患者的临床预后，为临床工作提供重要参考价值，但HMGB1的确切作用尚需大样本的研究进一步证实。

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