雾化吸入米力农在慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压患者术中的应用研究

赵卫兵，陈 菲，彭方毅，姜海蓉，彭方亮

(1.重庆市公共卫生医疗救治中心麻醉科 400030；2.重庆市急救中心麻醉科 400014；3.重庆市垫江中医院检验科 408300；4.重庆市公共卫生医疗救治中心检验科 400030 ；5.重庆市急救中心妇产科 400014)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺动脉高压(PH)是围术期的一大治疗难题，主要表现在肺循环对右心功能的影响，麻醉手术风险大，严重影响手术患者的预后[1-2]。在手术麻醉过程中，为保障此类患者安全度过围术期，就需要加大对肺动脉压的监测和管理。本研究通过雾化吸入米力农后采用漂浮导管进行监测，对心排血功能和肺动脉压的影响因素进行了分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年6月重庆市急救中心确诊为COPD合并PH的手术患者44例，其中胸部手术23例，腹部手术13例，下肢骨折手术8例；男32例，女12例，年龄56～78岁，平均(68.97±5.34)岁。纳入标准:全部病例符合《COPD稳定期诊治指南2011年版》的诊断标准；术前心脏彩超测量肺动脉收缩压大于30 mm Hg；年龄40～80岁。本研究入选研究对象均签署知情同意书,得到重庆市急救中心伦理委员会同意。根据电脑随机数字表法将入组的44例患者进行分组，对照组22例，其中男16例，女6例，年龄(68.28±5.86)岁，COPD病史(13.28±2.86)年；治疗组22例，其中男16例，女6例，年龄(69.67±4.84)岁，COPD病史(11.58±3.55)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1实验装置及条件 Swan-ganz漂浮导管(131F7，美国爱德华公司)；迈瑞T5多功能心电监护仪(带有心排量模块及连接线)；雾化吸入器:一次性使用医用雾化器；米力农注射液(山东鲁南制药厂)。

1.2.2治疗方法 对照组术前给予常规综合治疗，主要治疗措施有解痉抗感染氧疗化痰平喘改善通气等，并根据患者的个体情况纠正酸碱平衡水电解质紊乱情况，同时进行积极的营养支持。治疗组在术前常规治疗的基础上在入手术室后和麻醉前给予米力农1 mg加入0.9%氯化钠10 mL雾化吸入治疗。

1.2.3观察指标 患者麻醉手术期间加强其各项生命指标的监测，患者入室后常规监测：心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、有创动静脉血压及呼末二氧化碳等，患者开放静脉通道后平卧，局部麻醉下右颈内静脉置入漂浮导管，严格执行无菌操作，使用肝素生理盐水冲洗管腔，连接迈瑞T5多功能心电监护仪，调校零点，动态检测两组治疗前和治疗后10 min心输出量(CO)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压(PAP)、肺动脉楔压(PCWP)等指标变化。全身麻醉诱导：依托咪酯2～3 mg/kg，咪达唑仑1～2 mg，芬太尼10～20 μg/kg和顺式阿曲库胺0.2 mg/kg后气管插管控制呼吸，麻醉维持采用丙泊酚、顺式阿曲库胺及瑞芬太尼持续泵入，必要时间断吸入七氟醚和血管活性药物。

2 结 果

2.1两组一般不良反应比较 治疗组所有患者对雾化吸入米力农无不适反应；两组均未出现明显心律失常、血压下降等现象，雾化吸入药物时也无咽喉不适、刺激咳嗽、呼吸困难、晕厥等。

2.2两组COPD合并PH患者治疗前后指标比较 治疗组的CO治疗后明显增高(P<0.05)；PASP、PAP、PCWP治疗后相比治疗前有明显降低(P<0.05)。对照组治疗前后CO、PASP、PAP、PCWP无明显改善，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有手术患者术中均未发现有严重呼吸衰竭、心律失常、严重心功能不全等不良反应。术后结合精心治疗和护理，患者均无严重并发症发生，未见不良转归，手术痊愈后出院。

表1 两组COPD合并PH患者治疗前后指标比较

3 讨 论

COPD是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭[3]。COPD合并PH的主要发病机制为缺氧性肺血管收缩、肺血管内皮功能失调、血管重塑和肺小血管微血栓形成[4]。病理生理主要表现为肺血管内膜增生，肺血管阻力增加，肺动脉压增高及右心功能衰竭，最终导致死亡。COPD的严重程度与平均肺动脉压具有密切相关性，COPD患者中PH是对疾病进程造成影响的独立危险因素。目前，临床治疗COPD主张降低肺动脉压，改善肺功能及动脉血气等[5]。右心导管检查是确诊PH的金标准，也是诊断和评价PH必不可少的检查措施。准确了解肺动脉压力及肺循环阻力，仍需借助右心导管检查[6-7]。此类患者在麻醉及手术过程中，可能受到麻醉药物、血容量及血管活性药物等因素而致使更严重的情况发生，因此患者在进行手术治疗过程中应用合理的治疗措施，安全执行治疗显得格外重要。漂浮导管技术已在严重心肺疾病、器官移植、急危重症患者抢救等领域被广泛应用[8]，本研究通过右颈内静脉置漂浮导管获得持续性肺循环及右心系统血流动力学监测，确保数据的准确性和可靠性[9-10]。

米力农属于磷酸2酯酶Ⅲ型(PDE-3)抑制剂,是高效、低毒的第2代双吡啶酮类、非儿茶酚胺类、非洋地黄的正性肌力药。米力农通过抑制cAMP进而增加NO，发挥扩张肺部血，降低肺动脉压的作用[11]。研究表明，静脉应用米力农在降低肺动脉压、肺血管阻力的同时也会降低体循环压力[12]。雾化吸收疗法主要通过气体射流效应，将药物溶液转化为雾化气体进入呼吸道。雾化吸收疗法优势如下：药物以微小颗粒形式进入呼吸道，能起到湿化呼吸道的效果；针对局部用药，避免对全身性器官造成损害，不良反应少；药物通过雾化气体吸入进呼吸道，药物吸收率高[13-14]。本研究在手术麻醉前，通过雾化吸入米力农，应用漂浮导管监测技术，观察米力农对COPD合并PH患者术中心肺功能的临床疗效。试验结果显示COPD合并PH患者雾化吸入米力农后，通过右颈内静脉置入漂浮导管检测指标，CO明显升高，PASP、PAP、PCWP均有明显减低。治疗后治疗组患者各项指标均有明显改善。由此可见，雾化吸入米力农可以使局部肺组织浓度显著提高，避免首关消除，作用迅速，局部肺循环过程中使得肺血管显著扩张，肺动脉压降低。雾化吸入相比静脉注射，操作简便，心率血压影响小，有效保障其治疗的安全性，更有利于改善患者心输出量。在手术中本研究采用了静脉复合诱导麻醉，保证了手术患者麻醉过程的稳定，有效抑制了气管插管引起的血流动力学不良反应。另外漂浮导管作为检测危重患者血流动力学变化手段[15]，其操作技术比较成熟，是目前检测患者预后及研究药物疗效的重要工具，值得在临床中推广使用。本次研究有效改善了COPD合并PH患者术中心肺功能状况，防止了COPD合并PH可能导致的COPD急性加重、肺气肿、靶器官损害、病死等不良转归。但本研究病例数偏少，故在评价米力农雾化吸入的有效剂量，CO和PH改善持续时间，术中及术后并发症等诸多方面还需进一步大样本研究。

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