开心片治疗ACS对ERK1/2MAPK信号通路的影响

张 瑶

（广州中医药大学第三附属医院急诊科，广东 广州 510145）

急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS)是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。祖国医学对ACS有着丰富的认识，可明显改善患者临床症状，延缓疾病进展恶化，甚至可降低死亡率。陈镜合教授根据生脉散、越鞠丸、失笑散加减而创制的中成药开心片，具有益气养阴、活血化瘀、化痰散结的作用。本研究通过测定120例ACS患者Visfatin、MAPK、MMP-9、MCP-1、hs-CRP、IL-6炎性指标水平，观察开心片治疗ACS患者前后这些相关炎性指标水平的变化探讨其对ERK1/2MAPK信号通路的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月—2016年3月就诊于广州中医药大学第一附属医院门诊及病区的ACS患者共120例，另选择健康志愿者30例作为正常对照组，正常对照组病例来源于广州中医药大学第一附属医院体检保健科体检人群，经相关检查如心脏彩超、动态心电图等已排除冠心病或其他器质性心脏病的人群。正常组30例，男性15例，女性15例；平均年龄（60.10±3.73）岁。ACS患者中男性63例，女性57例；平均年龄（58～67）岁。按简单随机化的原则将纳入标准的120例ACS患者为开心片组和对照组，其中治疗组60例，男33例，女27例；年龄（61.20±2.74）岁。西药组60例，男30例，女30例；年龄（64.10±2.34）岁。2组患者在年龄、性别和病程上比较无显著性差异，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 诊断标准 不稳定性心绞痛参照中华医学会心血管分会2000年发布的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[1]及美国心脏病学会2011年指南[2]，急性心肌梗死参照中华医学会心血管分会2010年发布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]以及美国心脏病学会2013年指南[4]纳入标准为符合ACS诊断标准，年龄18～70岁，配合诊断治疗，依从性好。1.3排除标准 不符合ACS诊断标准者；病情危重，心功能Ⅲ级以上，严重肝肾功能不全；虽有本病但长期服用其他干扰本研究的药物，且不能停用者；既往有冠脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术病史的患者予以排除，以减少上述治疗可能导致的研究结果偏倚。

1.4 治疗方法 西药组予西医规范化治疗方案（扩张冠脉、降低心肌耗氧、抗栓以及介入治疗等）；治疗组在西医规范化治疗基础上给予中成药开心片（4片/次，温开水送服，每日3次，连续服药1个月）治疗。

1.5 观察项目 安全性观测项目：血常规、尿常规、大便常规；心电图、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）。

疗效性观测项目：一部分常规临床送检，应用免疫散射比浊法检测血清hs-CRP；一部分将所收集的血标本置于有标记的无菌带塞试管中，不抗凝，30 min内进行离心处理，以3000 r/min离心20 min，取上层血清，置于EP管中，贮藏于-80℃低温冰箱保存，避免反复冻融，保存过程中如出现沉淀，应再次离心。待标本收齐后于37℃解冻，采用酶联免疫吸附剂测定法（ELISA） 测定visfatin、MAPK、MCP-1、MMP-9、IL-6；中医症候评分。

1.6 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件，数据以均数±标准差±s）表示。检验资料符合正态分布时采用t检验或校正t`检验，多组间计量资料间均数比较分别采用卡方检验、方差分析，等级资料组间比较采用Ridit分析。

2 结果

2.1 炎性指标水平 ACS患者发病后IL-6、MMP-9、Visfatin、MCP-1、MAPK、hs-CRP浓度明显增高，治疗后治疗组所测得IL-6、MMP-9、MCP-1、MAPK、hs-CR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组所测得Visfatin低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 ACS组和正常组IL-6、MMP-9、Visfatin、MCP-1、MAPK、hs-CRP含量比较 （±s）

表1 ACS组和正常组IL-6、MMP-9、Visfatin、MCP-1、MAPK、hs-CRP含量比较 （±s）

组别治疗组西药组正常组例数60 60 30 IL-6（ng/L） MMP-9（μg/L）52.87±8.18 16.81±2.29 MCP-1（ng/L）190.15±31.51 56.87±8.18 14.01±2.01 14.14±2.18 218.77±18.54 39.41±5.63 7.95±0.81 13.23±2.21 141.87±15.75 Visfatin（μg/L）16.20±2.86 MAPK（U/L）892.95±74.22 800.13±167.98 589.50±81.05 hs-CRP（mg/L）14.86±5.60 17.24±4.49 7.43±2.12

表2 2组治疗前后IL-6、MMP-9含量比较 （x±s）

表3 2组间治疗前后Visfatin、MCP-1含量比较 ±s）

表3 2组间治疗前后Visfatin、MCP-1含量比较 ±s）

注：经t检验，与同组治疗前比较，*P=0.001＜0.01，与同期西药组比较；与同组治疗前比较，bP=0.001＜0.01，与同期西药组比较，aP=0.342＞0.05，cP=0.001＜0.05

组别 例数治疗组 60 16.20±2.86△西药组 60 14.14±2.18 Visfatin（μg/L）治疗前 治疗后MCP-1（ng/L）治疗前 治疗后5.39±0.36*△△9.58±0.41 190.15±31.51a 91.86±5.44bc 218.77±18.54 148.08±4.64

表4 2组间治疗前后MAPK、hs-CRP含量比较 （x±s）

2.2 中医症候积分 经统计学方法Ridit分析，治疗组显效率高于西药组，无效率低于西药组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。

表5 2组患者中医症候积分比较 (例)

2.3 不良反应 2组患者中有3例在治疗时的尿常规见血尿，有2例在治疗前出现牙龈出血，这5例均为STEMI的患者，考虑为溶栓时或者溶栓后的肝素使用导致凝血功能改变，在停用或减量肝素后患者牙龈出血症状消失，尿组合复查正常，可排除开心片的影响。治疗后血、便常规，肝肾功能，电解质检查结果同治疗前相比均没有恶化趋势，说明开心片对人体没有明显的毒副作用，是安全有效的。在治疗过程中未见不良反应。

3 讨论

开心片由越鞠丸去神曲加生山楂，生脉散去五味子加黄芪、失笑散、浙贝母、白芥子组成。冠心病的邪实因素不外气、血、痰、湿、食、火六郁，六者中以气郁为先，陈镜合教授主张“郁”是发病的关键，并提出“脾虚肝郁是本质”“心病治肝”的理论，以疏肝解郁为法，故创立开心片。现代药理研究证实方中诸味药物具有良好的心血管系统药理作用，能增强心肌收缩力、抗心肌缺血缺氧、扩张冠脉及周围血管、降压、利尿、抗心律失常，尽早应用还可缩小心肌梗死的面积。有研究证实开心片可抑制AngⅡ和ET释放的作用，从而改善内皮功能障碍和神经内分泌失调[5]，而ACS的发生发展与内皮功能障碍、神经内分泌失调有密切关系。

ACS是内科急危重症，而其重要病理基础是炎症。多种炎症因子如Visfatin、MAPK、MCP-1、MMP-9、IL-6等在不稳定斑块的生长中起着促进作用，并且可能引起冠脉内皮功能紊乱、诱发冠脉痉挛等。本研究也发现，Visfatin、MAPK、MCP-1、MMP-9、IL-6、hs-CRP等炎症因子在新发病的ACS患者外周血中浓度较健康人群明显升高，再次证实了炎症因子与ACS的发病有着密切的联系。

MAPK家族主要分为3个亚类:ERKl/2、JNK以及p38MAPK。ERK信号转导通路至少通过3条途径调节细胞的生长：通过磷酸化氨甲酰基磷酸合成酶Ⅱ激发DNA合成；通过MAPK活化的蛋白激酶 (MAPK activated proteink-inase，MAPKAPK)促进细胞周期的进展；通过增强转录因子AP-1的活性间接促进细胞的生长。活化后的ERK1/2参与细胞诸多的生理过程如细胞运动、增值、分化和凋亡[6]，还在动脉粥样硬化发生发展过程中调控炎症因子的表达[7]。近年来有相关课题研究提示hs-CRP、 IL-6、 MCP-1、 MMP-9、 Visfatin 的 表 达 与MAPK的调控作用有关[8]。本研究证实开心片可明显降低ACS患者血中IL-6、MMP-9、MCP-1、MAPK、hs-CRP浓度，可推断开心片可能通过刺激细胞从而激活ERKl/2MAPK信号通路，然后作用于其底物，以促进多种细胞因子的表达，影响调控相关炎症因子，减少炎症因子的释放。

开心片治疗后血中Visfatin浓度变化不大，降低不明显。Visfatin最初称为前B细胞克隆增强因子（PBEF），Kadoglou N.P.等[9]报道，颈动脉斑块患者血清Visfatin/NAMPT水平增高，可作为AS的一种新型生物标志物。内脏脂肪素可促进脂肪细胞利用葡萄糖合成甘油三酯，并使甘油三酯在细胞内堆积，导致血管病变，最终引起心血管事件。脂肪在中医理论中由膏脂精微所形成，属于水谷精微的一部分，过多的膏脂精微可使气化不行导致脂凝和脂结，从而影响气血的运行，气血运行不畅，气滞血瘀，心脉痹阻，而成胸痹心痛。开心片中只一味山楂10 g，现代药理研究已证实山楂可降血脂。本研究结果示开心片对Visfatin水平无影响，可初步推断与开心片中降脂药的使用量偏少有关，对于这个结论的证实，有待于进一步的进行临床实验研究以明确。

本次研究证实开心片可明显降低ACS患者血中IL-6、MMP-9、MCP-1、MAPK、hs-CRP浓度，改善患者的临床症状，且安全无不良反应，结合西医治疗可取得更好的治疗效果。

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[4]Antman.2013 ACC/AHA Guidelines for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].2013 ACC/AHAPractice Guidelines:1-63.

[5]赵静，刘南.开心片抗心肌梗死后心室重构的临床研究[J].新中医，2005，37（4）：31-32.

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[9]Kadoglou N P，Gkontopoulos A，Kapelouzou A，et al.Serum levels of vaspin and visfatin in patients with coronaryarterydisease-Kozani study[J].Clin Chim Acta，2011，412(1-2):48-52.